今年6月に行われた第29回日本脊髄外科学会で発表した「腰部脊柱管狭窄症の手術成績」を紹介します

.17 2014 腰部脊柱管狭窄症 comment(9) trackback(0)
2002年から2013年までの11年間に、私が手術顕微鏡とTube retractorを用いたMD法で
手術を行った腰部脊柱管狭窄症は826例ありました。

その内、2012年1月から2013年12月までの2年間にMD法で手術を行った176例を検討いたしました。
    年齢:14ー91歳(平均68歳)
    性  :男117例、女59例

椎間板ヘルニアや変性すべり症、分離すべり症、側彎症などに合併した脊柱管狭窄は検討から除外してあります。

除圧椎間数(176例)は1椎間と2椎間で全体の95%です。私は、MRIで脊柱管狭窄があっても、症状とは関係しない、無症状のもの対しては原則、手術は行いません。
  1椎間: 88例  (50%)
  2椎間: 80例  (45%)
  3椎間: 8例   ( 5%)

手術椎間(272)は、最も多いのがL4/5、次いでL3/4、L5/S1、L2/3、L1/2の順です。
  L1/2: 1例 ( 0.4%)
  L2/3: 19例 ( 7.0%)
  L3/4: 64例 (23.5%)
  L4/5: 154例 (56.6%)
  L5/S: 34例 (12.5%)

脊柱管狭窄症に合併した腰椎変性疾患の他の病型は、  
     椎間孔狭窄:22例 (13%)    L4/5:14例、L5/S:7例、L2/3:1例
     椎間孔外狭窄:8例 (5%)   すべてL5/S

過去に脊柱管狭窄症の手術を受けた症例で同一部位の再発は9例ありました。
脊柱管狭窄症と同じレベルに滑液嚢腫を合併した症例は3例でした。

手術はすべて、小切開のMD法で行いました。
  狭窄症1椎間の手術時間は平均1時間、出血量は10mlです。

手術成績: 次の基準で評価しました。
   Excellent:術前の痛みを含めて、症状はすべて消失、 Good:痛みと歩行障害は解消しているが、下肢にしびれなど神経症状が一部残る。鎮痛剤などの治療は不要、Fair:痛みや歩行障害は改善しているが、充分とは言えない。 Unchanged:術前と比べて改善なし。Worse:術前よりも悪化している。

1)全体 176例では、ExcellentとGoodを合わせると94%になります。
     Excellent      54例
     Good      112例
     Fair      10例
     Unchanged, Worse     0例

2)脊柱管狭窄症+椎間孔内外狭窄  30例
    Excellent       6例
    Good   24例
3)狭窄症術後再発例     9例
   Excellent    4例
   Good    5例

術中トラブル
  高度の狭窄例で馬尾弛緩を伴っていた2例で、硬膜破損と馬尾脱出が起こり、
      傷を広げて、馬尾を硬膜の中に戻し、縫合閉鎖を行った。
    神経症状などの合併症はなし。
神経障害(-)
感染症(-)
内科的合併症(-)

結論:
腰部脊柱管狭窄症のMD法による手術成績は、患者にとって満足できるものでした。手術による後遺症状を残した症例も
合併症もありませんでした。脊柱管狭窄症に併存することのある椎間孔狭窄症や椎間孔外狭窄症、滑液嚢腫などを的確に診断し手術することが手術成績の向上につながります。

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81歳の女性患者の腰椎へピンポイント手術

.24 2014 腰部脊柱管狭窄症 comment(0) trackback(0)
今日は、81歳の女性の長い年輪を刻んだ腰椎へピンポイント手術で挑みました。
間欠性跛行と左大腿部の痛みで生活が困難になっていました。
腰椎はといえば、MRIでは、L2/3に中程度の脊柱管狭窄症とL4/5に高度の脊柱管狭窄、同じL4/5の左側に外側型ヘルニアを認め、L5/S1には椎間板ヘルニアを認め、腰椎症性変化もそれなりに進んでいました。

この患者さんの生活の質を回復することが必要と判断しました。そこで先ず、患者本人と家族に説明したことは、立って歩ける状態を回復することを第一のゴールにしましょう。その次のゴールは下肢のしびれなどの症状がどこまで改善するか、それを時間をかけて見ましょう。しびれが取り切れるかどうかは3ヵ月以上、経過をみて最終ゴールを判断する必要があるでしょう。なにぶんにも、長い時間をかけて症状が進んできたのですから、事前の正確な予測は困難です。

そんな説明を行い、MD法(チューブレトレクターと手術顕微鏡を用いた最小侵襲手術)により、18mmの皮膚切開で、左側から両側のL5神経根を除圧し、さらに左で外側型ヘルニアを摘出し、左L4神経根を除圧しました。
手術時間は1時間10分、出血量は10mlで成功です。術後、経過に問題なさそうですし、明日から歩けるでしょう。

今回、l2/3とL5/S1は症状とは無関係と判断し、手術の対象とはしませんでした。今後、問題になれば、またピンポイントに対処すれば良いというのが私のポリシーです。

現在の症状の原因になっている部位にピンポイント手術を行うことで、患者の手術による痛みは軽減され、80歳を超えた方でも翌日から歩行が開始できます。術後は鎮痛剤は多くの患者で不要です。

明日は、70代の男性の進行したL5/S1の腰椎分離すべり症による高度の椎間孔狭窄にたいして、両側L5神経根の除圧と椎体間固定、ペディクルスクリュー固定を予定しています。立位・歩行が困難になってきたために、手術を希望され受診された患者さんです。なかなか難度の高い手術ではありますが、成功を期して頑張ります。

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診断が難しく、つらい生活を送っていた若い腰部脊柱管狭窄症の事例

.08 2013 腰部脊柱管狭窄症 comment(12) trackback(0)
最近、経験した30代の患者さんの事例を紹介します。
この患者さんは、腰椎椎間板ヘルニアの手術歴があります。1年前から腰痛と下肢痛があり、立位姿勢を保つことや歩行中に下肢の痛みが発現増強するため歩けなくなる状態がありました。歩いていると自然に腰が前に曲がってくると自覚していました。受診した病院では、手術するほどのヘルニアを含めて問題はないと説明されていました。しかし、症状は好転しないため私の外来を受診されました。

検査の結果、MRIではL4/5の脊柱管の外側狭窄を認め、軽く膨隆した椎間板と椎間関節(正確には上関節突起)間でL5神経根が拘扼されていました。その所見は右に強く、症状の強い側と一致していました。

生活上の支障が大きいため、16mmの皮膚切開とチューブレトレクターと手術顕微鏡を用いたMD法により、両側のL5神経根の除圧を行いました。手術時間は丁度1時間、出血量は5mlでした。

術後は、腰を伸ばして寝ていることができるようになり、立位保持や歩行障害が改善しています。まだ、神経性の下肢の痛みは残りますが、術後1週間ですので、これから回復が進むでしょう。患者さんには素敵な笑顔が戻ってきました。

この患者さんでは、MRIを一見したところでは、脊柱管は狭くなく、むしろ広いと言って良いのですが、L5神経根が脊柱管外側部で拘扼を受けやすい走行をしていました。この神経根の走行は先天的なものであり、加齢により脊柱管が狭くなることで容易に神経根が影響を受けることになるのです。このようなタイプの脊柱管狭窄症は若い人で見られることが多く、診断がなされず、つらい不自由な生活を強いられていることが多いと思います。

そこで、注意していただきたいことは、立位や歩行で腰痛や臀部・大腿・下腿の痛みやしびれが発現・増強し、腰を前に曲げたり座ったりすると改善する方では、MRI所見で脊柱管狭窄はないと言われても、必ずその種の問題がありますので、それを診断してもらえる専門医を探し求めて下さい。諦めないことです。

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腰部脊柱管狭窄症、長く付き合った末にこんなことに!

.19 2013 腰部脊柱管狭窄症 comment(1) trackback(0)
20年来の腰部脊柱管狭窄症の80代男性患者が受診された。3週間前から立てない、座れない、横になってしか食事ができない。左足は背屈不能の状態。両側のふともも後面からふくらはぎにかけて痛みとしびれが強い。排尿困難もあり。

 MRIでは、4番と5番(L4/5)に驚くばかりの脊柱管狭窄を認めた。驚くばかりとは脊柱管内が真っ黒で脳脊髄液という液体も、脊柱管内の脂肪組織も何も見えず、ただ真っ黒なのである。馬尾神経の高度の圧迫を示す所見である。高齢者の狭窄症は、その程度が半端でない場合が多い。

 長い間、不自由な生活を味わい、長生きした末の寝たきり状態である。この患者さんも一応、保存治療という名の治療を受けてきたのである。

 なぜに、ここまで放置されたのか。いや、放置ではなく、ここに至るまで無効な治療が続けられてきたのか?

この患者さんでもMD法による神経除圧術を行ったが、手術所見も半端でない。硬く厚くなった脊柱管内の黄色靭帯が薄い硬膜(馬尾神経を覆っている薄い膜で、高齢者ではさらに薄くなっていることがある)と強く癒着しており、摘出が困難であった。黄色靭帯と硬膜との癒着を剥がすと、膜が破れて馬尾神経が脱出してくる恐れが極めて高いため、癒着を剥がさず、黄色靭帯を薄くすべく、摘出を進めている最中に硬膜に穴があき、馬尾神経の1本が脱出した。通常は同時に脳脊髄液が漏れてくるのだが、狭窄が強いため漏れてこない。ここで18mmの切開を50mmに広げ、クアドラントいう開創器を用いて、創部を広げ、黄色靭帯を除去していくと硬膜の膨らみが戻り、液が漏れ出してきた。馬尾の除圧が十分であることを確認してから、脱出した馬尾を硬膜内に戻し、穴のあいた硬膜を閉鎖した。手術時間は2時間、出血量は25mlであった。
このように高齢者の脊柱管狭窄症の手術は一筋縄ではいかないものが多い。

麻酔科から冷めた患者さんの下肢症状には悪化はなく、両下肢の痛みは軽減していた。後は、歩けないために衰えた筋力回復のための積極的なリハビリが必要だ。

失った神経機能を取り戻すには長い時間とリハビリが必要なのである。元通りに歩くところまでの回復は困難であろうが、何とか自力で歩けるようになることを期待しての今回の手術であった。

保存治療から手術治療への切り替えの判断は誰が行うべきなのか。いつもながら、考えさせられた患者さんであった。

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症状の改善・悪化を繰り返しながら進行する腰部脊柱管狭窄症

.28 2013 腰部脊柱管狭窄症 comment(3) trackback(0)
今回手術を行ったのは71歳女性。
2010年7月に両下肢のしびれと痛み、立位や歩行が困難になり受診された。MRIではL4/5に進んだ脊柱管狭窄症を認め、手術予定とした。
しかし、手術予定日までの間に下肢の症状は改善し、日常生活に支障がなくなったため
手術を中止。

ところが、2012年12月頃から再び、両下肢のしびれと痛みが発現するようになり、前回よりも程度は強くなった。プロレナールやリリカが処方されたが効果なく、立位・歩行障害も進行し始めた。

再検したMRIでは、脊柱管狭窄の程度は強くなっていた。そのため、再度手術を予定した。

2013年8月の手術までの間、下肢の痛みやしびれは持続し、歩行障害も続いた。
手術は、MD法により正中右側から直径16mmのチューブレトレクターを挿入し、手術顕微鏡下に両側のL5神経根と馬尾神経を除圧した。両側L5神経根の拘扼は高度であった。
手術所用時間は50分、出血量は10mlであった。手術時間が短いのが私の手術の特徴の一つであり、そのような手術法へと改良を進めた。

麻酔から覚めた後の患者さんの言葉は、「痛みもしびれも感じません。嘘のようです。」

骨としての問題である脊柱管狭窄が進んでいても、拘扼されている神経が良好な回復性を残している患者さんでは、神経除圧によって下肢の症状は速やかに解消することがある。この患者さんの症状の解消の仕方はこのことを示している。
通常、神経の障害が進んでいる患者さんでは、術後すぐには立位や歩行はしやすくなるが、下肢のしびれや痛みが軽減するには時間を要するのが普通です。

いつも書くように、手術治療のタイミングは症状の術後回復に大きく関係する。といっても、早すぎる必要はない。そのタイミングを見極める目が脊椎外科医に必要です。