しばしば見逃される坐骨神経痛の原因とは?

.22 2014 坐骨神経痛 comment(21) trackback(0)
原因診断の困難な坐骨神経痛、その重要な原因でありながら、見逃されやすい椎間孔狭窄症の男性患者の術前・術後経過を紹介します。

患者 68歳 男性

 現病歴:数年前から時々、腰痛があったが、しばらく様子をみていると治っていた。今回は平成26年5月頃から腰痛と右下肢に痛みとしびれが発現し、改善しなくなった。
座位で、腰・右大腿外側・前面に痛みがあるが、下腿には痛みもしびれもなし。腰を伸ばす姿勢や立ったり座ったりの動作時、5分ほどの立位で上記した痛みが強くなる。左下肢に症状はなし。

神経学的所見として、知覚障害や筋力低下なし。ラセグー徴候陰性。
痛みの部位を示した身体図(赤:痛み、青:しびれ)
 右L5-S1 FS 術前身体図

レントゲン撮影、CT、MRI所見:
 軽度の側彎変形と右側のL5/S1に腰椎症性椎間孔狭窄を認める。
術前MRIとCT(右CTの赤矢印は骨棘を示す。左MRIの赤矢印は変形肥大した椎間関節を示す)
右L5-S1 FS 術前CT MRI

診断:腰椎症性椎間孔狭窄症 右L5/S1によるL5神経根性坐骨神経痛

手術:MD法による右L5/S1の椎間孔拡大術、右L5神経根除圧
手術時間:33分、出血量:5ml

術後1週間目の身体図(腰部や大腿部の痛みは消失し、臀部のみに軽い痛みを認めます)
右L5-S1 FS 術後1週間の身体図
術後MRIとCT(左は3次元CT画像で、右L5/S1に手術による小さな骨窓を認める)
右L5-S1 FS 術後CT MRI

術後9日目に退院されたが、術前の腰痛と右下肢の痛みは消失し、立位保持や動作時にも痛みの発現なし。
退院時の身体図(痛みもしびれもなし)
右L5-S1 FS 退院時の身体図
  
翌日離床開始。術後鎮痛剤の服用(-)、通院治療不要

コメント:腰椎症によるこの患者さんのような椎間孔狭窄症による腰痛や坐骨神経痛の方の受診が増えています。手術を受けたが症状の良くならなかった坐骨神経痛の患者さんの中にもこのような椎間孔狭窄症が潜んでいます。
私は、術前と術後1週間、退院時と、少なくとも3回は患者さん自身に痛みの部位と範囲を図示してもらうことにしています。この情報が診断に極めて重要です。さらに、術前から退院時までに痛みやしびれがどのように変化しているかを知ることは、手術の効果を評価する重要な指標とも考えています。

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