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手術をしても何年後かにはまた悪くなる可能性が高いから、手術は勧められないという意見への反論

.01 2012 腰椎変性疾患の治療 comment(14) trackback(0)
「腰椎変性疾患は加齢と共に再発することが多い。手術をしても、また悪くなるので手術は勧められない」と医師から説明され、手術を行うべきか迷っているという相談がある。

これは誠におかしな説明と思います。腰椎椎間板ヘルニアの痛みで辛い状態に置かれている患者は、今のつらい痛みを早く取ってもらいたいというのが本心であり、それに対して再発があるから手術をしても無駄だというニュアンスの説明は患者に痛みに耐えなさいと言うことに外ならない。

医師が再発の問題を取り上げ、手術治療にブレーキをかけるにはそれなりの理由があることは私も承知しています。それは、椎間板ヘルニアでも脊柱管狭窄症でも再発手術は難易度が高くなり、リスクが大きくなるからです。それゆえに再発手術は医師から敬遠されてきたのです。

さらに、再発手術を行う医師がいたとしても、大きな切開による術後の痛みと長い安静状態を経験した患者は二度と腰の手術は受けたくないと再手術には消極的であったり、拒否的であったりします。

腰椎変性疾患の術後再発はあり得ることとして、脊椎外科医は安全な手術を行える技量を持たなければなりません。さらに、痛みの少ない、術後早期に離床できる手術にすることで、患者の手術に対する抵抗感を少なくすることも必要です。

結論として言うなら、腰椎変性疾患の手術は現在患者を苦しめている症状を解消することに向けられべきであり、将来起こるかも知れない問題は将来の問題として、起こった時にそれにきちっと対応できれば済むことなのです。

再発手術できちっと成果をだすことこそ脊椎外科医の真の実力と私は考えています。



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坐骨神経痛患者
佐藤先生様

医師が「手術をしても、また悪くなるので手術は勧められない」と言うのは、経験からヘルニアを除去し、神経の除圧しても、術後しばらくは痛みが減るが、また痛みを訴える患者がでてくることが多いということ認識しているからだと思いますよ。

リハビリ、術後の時間経過が長い場合、手術で改善したのか
リハビリで改善したのか、はたまた温存と同じ原理で改善したのか証明するすべはないと思います。


末梢神経ブロック、神経根ブロックでも改善する患者もいるし、そうでない患者もいる。全身麻酔ははるかにこれらより効果はあると思います。


2012.09.01 18:37
drshujisato
ヘルニアや狭窄症などによる腰痛や坐骨神経痛は程度の軽いものは、自然経過でも治ります。問題は、自然経過で治らない腰痛や坐骨神経痛です。それらは自然経過で治るものとヘルニアや狭窄症の病的状態が異なります。ここが重要なポイントです。私は、自然経過やブロックなどの治療、物療など、色々な治療を受けてきたが改善せず、むしろ悪化する患者の手術を行ってきました。手術的にヘルニアを除去したり、狭窄状態を解消してあげれば、術後は薬など不要になります。原因をきちっと取ってやると、身体が自力で回復していくのです。この身体の持つ回復力を引き出してあげるのが手術治療なのです。術後は通院治療と手が切れることが手術治療が病気に対する本質的な治療であることを示しています。
私の経験では術後再発してすぐ悪くなる患者は極めて少ないですよ。仮に再発して、また手術が必要な状態なら、私は再手術を行い、早期に完治させる方針を採っています。痛みの原因を持ったまま、ながなが病院通いや治療院通いを行うことはお金と時間の無駄と私は思っています。
2012.09.01 22:25
drshujisato
> ヘルニアや狭窄症などによる腰痛や坐骨神経痛は程度の軽いものは、自然経過でも治ります。問題は、自然経過で治らない腰痛や坐骨神経痛です。それらは自然経過で治るものとヘルニアや狭窄症の病的状態が異なります。ここが重要なポイントです。私は、自然経過やブロックなどの治療、物療など、色々な治療を受けてきたが改善せず、むしろ悪化する患者の手術を行ってきました。手術的にヘルニアを除去したり、狭窄状態を解消してあげれば、術後は薬など不要になります。原因をきちっと取ってやると、身体が自力で回復していくのです。この身体の持つ回復力を引き出してあげるのが手術治療なのです。術後は通院治療と手が切れることが手術治療が病気に対する本質的な治療であることを示しています。
> 私の経験では術後再発してすぐ悪くなる患者は極めて少ないですよ。仮に再発して、また手術が必要な状態なら、私は再手術を行い、早期に完治させる方針を採っています。痛みの原因を持ったまま、ながなが病院通いや治療院通いを行うことはお金と時間の無駄と私は思っています。
2012.09.01 22:36
座骨神経患者
佐藤先生様

座骨神経痛や腰痛は、寝たきりの激痛期間が多分にあると思いますよ。軽いかそうでないかは、何で判断するのでしょうか?
腰椎外科は、手術はよほどの事かないと最近はしません。私の場合もそうでした。勿論、独立行政法人国立病院機構の専門医です。手術をした場合とそうでない場合の何年か後の状況に大きな差があるのでしょうか?
こんな点が手術をしない理由だと思いますよ。ネットには、改善しない例が沢山あります。そんなに腰椎手術は、技術に差がでてしまうものなのでしょうか?そうであれば、尚更手術などできないと思いますよ。
2012.09.01 23:26
drshujisato
勿論、椎間板ヘルニアの程度はピンからキリで、激痛で動けなかった人でも1ヵ月くらいには潮が引くように痛みが引いていく人もいますし、短期間で激痛に続いて下肢が麻痺したり、排尿障害などが進む場合もあります。ヘルニアが軽いか否かは神経障害の有無・程度で判定します。急性期は皆、つらい痛みになりますが、軽い人は自然軽快していきます。ヘルニアが自然吸収されて良くなる人もいますがね。このように痛みと神経症状が持続して慢性化する方では原因治療としての手術が必要になります。手術をしなくても症状の良くなる人は当然のこと手術は必要ではありません。手術をした場合とそうでない場合の予後に差はないというデーターもありますが、私はそのデーター自体に疑いを持っています。私自身の経験からそうは思わないからです。外科医の個人の成績の差は脊椎外科に限らずすべての外科において存在します。手術治療の難易度は容易なものから困難なものまで色々な段階があります。だからこそ、外科医によって差がでるのです。脳の手術でも心臓の手術でも全てにおいて言えることです。だからこそ、皆さんが信頼の置ける実績のある外科医を選ぼうとするのです。腰椎手術は安易に考えるべきではありません。一歩間違えると大きな後遺症が残る危険性が潜むからです。貴方はたぶん、保存治療で良くなったのでしょうかね。長い期間保存治療を受けて、神経障害が悪くなる不幸な方も少なくありません。大切なことは、保存治療で良いか、手術治療が必要かを的確に見分ける医師の診断力と手術が必要なら、必ずよくするだけの外科医の技術力です。これが私の経験から得られた結論です。
2012.09.02 00:03
座骨神経患者
佐藤先生様

はい、私は下肢の激痛から筋肉筋膜の痛みと教えて頂いて、治療方針を変えました。手術は、麻痺状況がでている場合で、痛みしびれは、筋肉筋膜の痛みだと教えて頂いたからです。ですので、これと全くことなる昔からの考えをご説明されてる先生の考えに疑問をもちました。何が正解なのか難しいですね。
2012.09.02 00:24
drshujisato

確かに医師を始めとして、巷では、痛みの原因について色々な説明がなされています。どれが本当なのか、それなりにもっともな理屈がつけられています。ある物は仮説に過ぎず、ある物は経験則からのものであり、本当のところはどうなのか、専門医でも判断が難しいことがあります。貴方が教えられた筋肉筋膜の痛みはあくまでも腰痛の一原因、一機序にすぎません。椎間板ヘルニアが靱帯を破り椎間板腔から完全に遊離して神経根を圧迫すると、痛みは神経性痛みとなり臀部から大腿部の痛みとなります。いわゆる坐骨神経痛ですね。そのかわり、腰痛は余り感じなくなってしまいます。椎間板ヘルニアが靱帯を押し破る時に腰痛がでますが、破りきってしまうと腰痛は軽くなるか、消失してしまうことが多いのです。長々と書きましたが、貴方の疑問は多くの方々が共有している疑問と思いましたので、お答えしました。

> 佐藤先生様
>
> はい、私は下肢の激痛から筋肉筋膜の痛みと教えて頂いて、治療方針を変えました。手術は、麻痺状況がでている場合で、痛みしびれは、筋肉筋膜の痛みだと教えて頂いたからです。ですので、これと全くことなる昔からの考えをご説明されてる先生の考えに疑問をもちました。何が正解なのか難しいですね。
2012.09.02 00:55
Easton
神経自身の痛みか筋肉の痛みかの問題ですが、要は痛みの原因が分かれば治療も決まるのでは?ですから医師の診断力が大変重要と思います。
2012.09.03 13:12
筋肉の痛み
以前も議論されていましたが、

①「痛み痺れ」と麻痺は全く違うこと。
神経が障害を受けた場合は、痺れ痛みではなく麻痺状態となる。痛み痺れは神経が機能している。麻痺は機能していない。麻痺例としては馬尾症候群等、緊急手術が必要。

②痛みの認知は、痛みが発生している場所の侵害受容器から
脳へ電気信号として伝えられる。
なぜ、ヘルニア、狭窄部分の圧迫が、他の部位の侵害受容器
から痛みを認知させるか?

この2点がはっきりすれば、いいのではないのでしょうか?

筋肉筋膜の痛みという説は上記をもとにしていると思います。
2012.09.03 15:31
drshujisato
その通りですね。
昔から、医師の力は診たてで決まるといわれてきた
通りです。
2012.09.03 23:05
drshujisato
以前のブログをご参照下さい。
痛み・しびれは神経自体の障害でも生じます。
ただ、痛みの発生機序は必ずしも全容が解明されている
わけではないのです。
2012.09.03 23:20
Easton
筋筋膜痛とその他の痛みですが、要はどちらにせよ治療して完治すればいい事、ですから最初に筋筋膜の治療し、改善が無ければ手術を含めた治療をすればいいのでは、その時は信頼ある医者を選ぶ事が条件になります。
2012.09.04 09:44
セレナーゼ
はじめましてこんにちは。

私は整形外科には2回ほど足首靭帯損傷をしてしまい整形外科に通院したものです。

私は「整形外科の脊椎外科」を調べていましてこちらにたどりつきました。

佐藤先生のブログを拝見しまして、このお話を教科書にでも載って欲しいくらいの感動を得ました。

以前、高校のときにきいたのは手術終了後の患者が痛がっていても医療関係者は「我慢しなさい」という言葉しかいえないときいたことがあります。私も患者は痛みを多少我慢しなくてはいけないものだと思っていたし、そのようにきいていたのです。

佐藤先生のように患者の痛みを理解する、理解し様とする医療関係者が増えてほしいです。

2012.09.08 17:35
drshujisato
ありがとうございます。
私が最小侵襲手術に取り組んだ一番の理由は、外科医の技術力を高めることで、手術による患者の苦痛を軽減できると信じたからです。痛みを良くする手術を受けた患者が術後痛みに苦しむ姿を見ることはつらいものでした。術後、長い期間、ベッドに寝たままで、ノイローゼになった患者を経験したこともあります。そのような経験から、痛みを少なく、早く歩ける手術を私の目標にしてきました。その結果が、小切開手術です。術後に鎮痛剤の必要な患者は激減し、殆ど全ての患者が手術翌日から歩くことができるようになりました。小切開手術の一番の問題は手術の安全性ですが、あらゆる種類の病気に対して、安全性には問題ないことを立証してきました。そのかわり、診断力と技術力を十分に高めなければ、小切開手術による成果をあげることはできません。それ故に、なかなか普及しない手術でもあるのです。これからの若い脊椎外科医には是非、継承発展させて欲しいと願っています。患者のためにですね。
2012.09.08 23:30

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