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Failed back surgery(腰椎手術失敗)を回避できた患者

.05 2012 failed back surgery syndrome comment(21) trackback(0)
患者は60代、男性。
主訴は3年前から左足がしびれ始めた。次第に少し歩いてもしびれてきて歩けなくなった。受診の2ヵ月前から急にひどくなり仕事を休み始めた。いろいろな病院へ行ったが治らず、
私の手術を受けた方の紹介で受診された。

診察所見:左足関節の背屈力が低下しており、下腿外側から足背にしびれと知覚障害を認めた。
腰椎レントゲン撮影では、腰椎症変化が中心であったが、分離症やすべり症、側彎症はなかった。
腰椎MRIでは、脊柱管内には問題ないが、L5/S1の左側の椎間孔部から外部にかけてL5神経根の強い圧迫を認めた。

手術:腰椎症性椎間孔部、椎間孔外狭窄の診断のもと、17mmの皮膚切開で、MD法の外側アプローチで、椎間孔拡大術と椎間孔外での神経根除圧を行った。神経の圧迫は高度であった。手術時間は70分、出血量は10mlであった。

術後経過は、予想に反して、左下肢の強い痛みが軽減しなかった。始めは術後の炎症性疼痛を疑い、薬物治療を行い、経過をみた。しかし、炎症期を過ぎても痛みとしびれは続き、歩行困難の改善も不良であった。

症状は左L5神経根症である。この神経根症が発現する最も多い部位はL4/5である。しかし、この部位の脊柱管内にはL5神経根を圧迫する病変は認めなかった。残る可能性はL5/S1の椎間孔の内側部、すなわち脊柱管から椎間孔に移行して直ぐの部分しか残されていなかった。そのような目でMRIやCTを検討すると、その可能性を否定できないという結論に至った。

患者と家族に再手術の説明を行い、確信は持てないが、改善の期待はあることを伝え、手術への了承を得た。

再手術は初回手術から約50日後に行った。同じく、MD法で今度は右側から左の椎間孔内へ至り、椎間孔内に入り込んでいる上関節突起という骨を削除した。右側から進入したのは左の関節を残すためである。手術所見としては、想像以上に椎間孔内部でのL5神経根の圧迫は強かった。手術時間は50分、出血量は10mlであった。

麻酔から覚めると、下肢の痛みは激減していた。患者の言葉を借りると、術前の3割くらいに軽減しているとのことであった。術前は下肢を伸ばして、仰臥位で寝ていると、痛みが強くなっていたが、それも解消していた。

私は、この患者を症状の改善不良のまま、退院させることを何としても避けたかった。術後の症状の状態から、L5神経根の圧迫がまだ残っている可能性が否定できなかった。
それで、再手術を決定した。椎間孔周辺の病変に対しては自信を持っているつもりであったが、患者の病気の状態を読み切れていなかったことが残念無念であった。とりわけ、患者には申し訳ないことであった。一度の手術で治せたはずが、二度の手術になったのであるから。

手術で良くできると判断して、手術を行った以上、患者の症状が良くならなかった場合には、執刀医の診断や手術に問題がなかったか、徹底的に検証し、良くする可能性を追求することが脊椎外科医の責務と改めて知らされた経験であった。Failed back surgeryにしてはならないとの強いこだわりを持ち続けたい。

腰痛・坐骨神経痛で悩むより多くの方に読んでいただきたいと
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脊柱管狭窄症患者
先生のブログに良く出てくる腰椎椎間孔狭窄症、脊柱管狭窄症の診断で良く見逃すケースがあり、再手術を幾度か先生はなさってます。この症状を的確に見つける方法はあるのでしょうか?
2012.09.05 18:35
drshujisato

回答します:
 症状は神経根の症状ですから、脊柱管内でも椎間孔内でも外でも基本的に変わりはないと思います。症状で部位の区別は困難との認識です。私は、MRI画像から脊柱管内、椎間孔内、椎間孔外を詳細に検討します。実は、この画像診断が難しいのです。私は画像所見と手術所見の両方を見続けてきましたので、経験的に学んだことが多く、それは他の医師に説明してもなかなか理解が難しいようです。この診断のため、神経根造影や神経根ブロックテストなどが行われていますが、私はこれらの
検査を一切、行っていません。やはり、神経学的評価と神経放射線学的評価の両方が診断には必須と思います。
2012.09.05 19:22
脊柱管狭窄症患者
ご回答有難うございました。やはり画像診断だけではなく、患者の症状から理論的、経験的なものをフルに動員して原因追求する訳ですね、これが名医たる所以かもしれません。患者の難しい問題に正しい回答を出す、なかなか大変でしょうが健闘を祈ります。
2012.09.06 08:09
Easton
先生のブログをいつも拝見しつくずく脊椎脊髄疾患の診断と治療が難しいものだと実感します。手術にしても脳神経レベルの技量が必要であり、脊椎は脊髄神経の回りに骨、靭帯、筋肉といろんな組織があり、その上に患者さんの生活習慣という不確定要素が複雑に絡み症状として出る訳ですから、我々患者側も知識を持って医師と一緒に闘う姿勢が必要だと認識を改めました。
2012.09.06 15:01
drshujisato
ありがとうございます。病気はどんな病気でも医師だけの力では治すことはできないのですね。
私ども医師は患者の治る力を引き出すだけですから、患者が治す・治る努力をしなければ、
治療効果はあがりません。医師頼みになり過ぎることは、いい結果に結びつかないことが
多いように思います。良くならない責任をすべて相手、医師に向けてしまうからですね。
おっしゃるとおり、患者と医師双方が一緒に戦う心構えが必要なのですね。
2012.09.06 21:02
drshujisato
ありがとうございます。
私は病気は医学というより科学的に原因究明と治療ができるものだと考えてきました。患者のそれまで問題なかった臀部や大腿部に痛みが発現したら、それは坐骨神経痛と診断し、それでは治療ですでは、これは経験学の域をでません。経験上これでよくなるはず。これはまさに科学的根拠を持たない経験学的治療です。確率論的な治療ともいえましょうか。当たる確立は高いが当たらない確率も低くはない。腰椎の治療についていうなら、この経験学的治療がまだまだ大勢を占めています。治療してみて当たるか当たらないか。当たらなければ次。それが駄目なら次。これでは科学的根拠に基づく治療とは言えないでしょう。私は原因としてあり得る可能性の中から、その患者の症状を最も矛盾なく説明できる原因を探るという手法を用いています。MRIもその一つに過ぎないのです。例えば、MRIでヘルニアがあっても、患者の症状とは一致しないものは原因から除外します。そして、ここに原因があるはずだいう見方で原因を絞り込んでいくのです。私はすべてこの手法で診断します。椎間板造影とか神経根造影とか神経根ブロックとかの方法は用いません。これらは患者にリスクと痛みを伴うからです。これらの検査は不要と私は考えています。
2012.09.06 23:35
脊柱管狭窄症患者
佐藤先生のお考えはいつも明確です。多分それは科学的根拠に基ずいているからだと思います。医学の発展は科学の発展によるところが大きくあると思います。それ以上に医師自身が常に科学的根拠(医学的根拠も含め)に基ずく診断、治療、患者への説明、すると云う姿勢が曖昧でない、いい結果を生むのだと思います。
2012.09.07 19:25
Easton
曖昧な経験的な根拠は曖昧な結果、科学的根拠は明確な結果が出ると私も思います。ヘルニアも時間で収縮、消滅する事はデーター(科学的根拠)的にも証明されています。よってある期間保存治療をする事は正しい訳です。問題はそれ以外の脊椎疾患では乏しいのが現実です。個人的には科学的根拠に基ずいて判断出来ない医師は曖昧な治療はやめてどんどん出来る医師に紹介状を書けばいいと思います。そのほうが患者にとって時間も経験的にもいいと思いますが、それと世の中いろんな分野で優秀な仕事をした人には表彰とかある(世界的にはノーベル賞)けど医学界は少ないように思えます。多分医師は患者の病気を治して当たり前と云う風潮のため?患者のために難しい治療をして結果を出す医師を表彰すべきだと思うけど、そうすれば患者はその医師を頼ってどんどんいい結果がでて国も医療費も削減出来るし患者もハッピーで万歳、万歳!!
2012.09.07 20:26
科学的根拠
科学的根拠ってなんでしょうか?
神経が圧迫されると痛みや痺れがでる
なんて科学的根拠もないと思います。
痛みなんて、化学されてませんから。
もし、あるのでしたら是非教えて頂き
たいと思います。
2012.09.07 23:46
科学根拠
科学根拠があるとしたら、神経が圧迫されたらみな、痛みや痺れが出ないとおかしいですよね。ヘルニアで圧迫されても痛みが出ないひとは、沢山います。神経根ブロックは、神経に直接注射して、痛みの信号を脳に到達するのをブロックして、痛みの認知を抑えます。除圧と全く手法もちがいます。いずれも整形外科でおこなわれます。いずれも、欲なる人そうでない人がいる。科学的根拠なんて示せません。
2012.09.08 00:05
Easton
もう少し佐藤先生のブログをみて、先生の云う科学的根拠とは何か勉強すれば理解?出来るかも、根拠とは証拠です。痛み、痺れは結果であり、当然原因がある訳です。原因が一つでは無く複数の時も有りえます。その真の原因を突き止める為に科学的にみて妥当性がある根拠(証拠)を採用する。警察が犯人(原因)を検挙するため必死に証拠を見つける時に科学捜査をして証拠の裏ずけをするのに似ています。医師は捜査官、分析官でもあり最終的には裁判官かもしれません。絶対的な証拠に基ずいて判決をくだす訳ですから。
2012.09.08 12:03
drshujisato
ありがとうございます。
医学は科学と経験学から成り立っています。エビデンスの乏しかった時代は先達、先輩から伝授された治療學がよりどころでした。しかし、科学的エビデンスが集積される中で、治療學は経験学から科学的エビデンスに基づいた治療へと変わってきました。腰椎疾患の治療學もその変遷の途上にあります。科学的治療とは真理・真実に基づいた治療ということです。従いまして、だれもが了解・納得できる治療でなければなりません。
2012.09.08 13:07
drshujisato
私は個人的には、腰椎変性疾患の保存治療の許容される期間は3ヵ月が限度と考えています。ヘルニアの自然経過で良くなる例はその期間に良くなるからです。その期間に良くならないものは、良くならない理由がありますので、基本的には外科的に治すべきと考えています。狭窄症やすべり症とヘルニアとは異なり、自然に良くなる可能性は著しく低くなります。加齢と共に進行するからです。勿論、生活に支障のない段階では保存治療で良いわけですが、支障を来す段階になれば、外科的に治すべきと考えています。保存治療で長い時間をかけることで症状の軽減が図られる場合もありますが、その間の生活の犠牲・支障と経済的負担、心理的苦痛を考えるなら、私は外科的に治癒目標を明確に立て、腰椎疾患と早く手が切れることが望ましいと考えています。その大前提となるのが、脊椎外科医の診断力と技術力です。これなくしては、腰椎変性疾患の治療學は旧態依然とした経験学の域から抜け出せないでしょう。
2012.09.08 13:22
drshujisato
回答しますよ:
 この種の質問は以前にもありました。もう一度、整理しますと、ヘルニアが神経を圧迫して、痛みがしびれが出る。これは事実です。だからこそ、神経をブロックすると痛みが軽減される。しかし、神経が圧迫刺激される状態が続くと、ブロックは効果を失い痛みが再燃する。そして、二度目のブロックが必要になる。そうしている内に自然経過でヘルニア自体による神経への影響が取れる患者がいるのです。その自然治癒をもたらす一番の原因がヘルニアの自然吸収・消失なのです。身体の自然治癒力がもたらした結果です。これはブロックでもたらされた結果ではありません。ブロックはあくまでも痛みに対する対症治療なのです。一方、この自然治癒力の働かない患者もいるのです。この場合は、脊椎外科医は神経を圧迫・刺激しているヘルニアの摘出を行います。これが痛み・しびれの原因に対する根本的な治療なのです。しかし、医師の手術技術の善し悪しがありますので、手術をしても良くならない患者がでるのです。もし、手術によって良くならないことが稀にしか起こらないことなら、だれもが手術治療を疑うことはありません。残念ながら、誰もが手術治療の効果を疑うくらいに、手術失敗例が存在しつづけているのです。保存治療も無効である。手術治療も無効である。しかし、原因であるヘルニアが痛みやしびれを出し続けている患者が多数、この世には存在しているのです。これらの患者の救済こそが腰椎疾患を治療する医師の責任と私は思います。
また、ヘルニアには症状を出す物、出さない物があります。火山活動にたとえると、今、盛んに痛みをだしている活火山、かって痛みを出し、現在は痛みを出していないが、今後再び痛みを出すおそれのある休火山、かって、痛みを出したが、もう痛みを出すことのない死火山、かっても今も痛みを出したことのない火山とは言えないような火山、しかし、将来、噴火を起こす可能性は否定できない火山です。
この火山の状態を正確に判断するような科学的方法は椎間板ヘルニアにはないのです。これが、診断や治療を困難にしています。まだまだ、科学的に解らないこと、実証できないことの多いのがヘルニアという病気なのですね。
2012.09.08 14:11
Easton
全く先生のおっしゃる通りだと思います。ただ今の医療の現場では、医師は捜査官、分析官、裁判官を兼ねており科学的根拠の無い物を証拠として取りあげ判決、当然それは誤診、誤審となる訳です。ですからこの問題の解決には裁判官役を誰かにやってもらうか、裁判官認定試験を受け合格するしかないと個人的には思います。医師の仕事は大変責任あるもので裁判官同様、誤診、誤審があってはなりません。一人の人間の人生を担う事ですから。法曹界も裁判官制度を導入しました。ぜひ医学界も何か新しい制度を導入し患者の為になる医療を目指して欲しいと思います。
2012.09.08 14:15
drshujisato
ありがとうございます。
警察官の事件捜査に私達脊椎外科医の診断は似ている思います。ヘルニアが一つでそれによると強く疑われる症状がある場合には、そのヘルニアが痛みの原因、犯人と解決しやすいですね。しかし、複数のヘルニアがあり、症状がある場合にどれが症状の原因なのか、一つのヘルニアによる症状なのか、その他のヘルニアも関係しているのか、つまり、単独犯か複数犯か。この詰めが甘いと、手術失敗、つまり誤認逮捕が起こってしまうのですね。
こんな間違いも起こります。ヘルニアは一つしかないとの診断結果であったが、実は、別のヘルニアがあり、これが真犯人なのに、見逃されてしまった。
このような腰椎の複雑な病的状態の中から、いかにして科学的に原因を突き止めるか、重要な課題と考え、これからもこの課題に取り組んでいきたいと考えています。
2012.09.08 14:24
科学根拠
佐藤先生

ヘルニアは、痛みを出すもの出さないものがある。それは、何故だかわからない。と言ってしまったら、本当にヘルニアが原因と言い切れるのでしょうか?ヘルニアがある場合でも、

手術をして痛みがとれた。
筋肉筋膜の痛みを原因として治療し痛みがとれた。

全く原因の捉え方がちがいます。どちらが正しいと断定、特定できないと思います。
ブロック注射は、痛みの電気信号を遮断する事で痛みをとると言う事で、圧迫されているから、痛みがででいると言う事ではありません。

これは、科学的とは言えません。経験則だけではないのでしょうか?
画像診断が発達した事で、過去の診断方法を完全なものと捉えない今、下肢の痛み痺れは、神経の圧迫が原因ではないと捉える事も可能性として、大切な事ではないのでしょうか?





2012.09.08 16:29
drshujisato
ヘルニアがどのような仕組みで痛みを出すかのかについては、研究が進んでいます。痛みを出さないヘルニアの理由についてもかなりが解ってきました。ただ、MRI画像で見ているへルニアが現在、痛みを出しているのかいないのかを判断する科学的方法がまだ確立されていないのです。ここにヘルニアの診断と治療の難しさの一つの理由があるのです。
ということで、この問題については、これで終わりにしましょう。
2012.09.08 17:17
医原性狭窄症患者
私も最初の手術(脊椎管狭窄症)で失敗した患者です。私なり何故失敗したのかと本を買ったりウエブサイトにアクセスしたり勉強しました。特に佐藤先生のブログは参考になったのは言うまでもありません。結論は自身の無知が所以です。脊椎疾患の難しさ、執刀医の技量、術後の対応......沢山ありますが後は省略します。患者として最低限の知識が必要だと云う事です。何も無く医師任せではなにをされてもしょうがありません。世の中いろんな医師がおり必要の無い手術をする医師もいる事も事実です。ある意味最初から信用しないほうがいいと思います。日本人は医師とか弁護士などには最初から信用する風潮がありますから。やはり患者さからの口コミは参考にしてもいいと思います。では信用出来る医師とは?私の経験では専門医が意外と若い事です。若い事は悪い訳ではありませんが、経験、技量がどれ程あるか未知数です。個人的に言えば若い医師はデジタル世界の人間です。デジタルは決して悪い訳ではありません。今の世の中これの恩恵に預かってますから。しかし我々患者は生身のアナログ人間です。デジタルは0か1答えは一つです。例えばX線、MRI異常か否か?患者の疾患の原因は多岐にわたる事があり、異常なしの答えは冷たいものと感じるものです。特に患者の疾患が長く続いた時はなおさら、これからどうしたら?と気が落ち込みます。そこで医師選びの大切なポイントは、患者に対してどれだけ「手間」をかけられるかです。手間とは時間、エネルギー、心、を注ぐ事が出来るかです。かなりの病院は診察時間の制約があり、なかなか患者と一対一の充分な時間が取れないのが現状です。ですから患者側も勉強し、疑問は疑問として医師にぶつけ、それに対して医師がどう答え、患者にどれだけ手間がかけられるか吟味するしかありません。私もやっと信頼出来そうな医師が見つかり近い内に診て貰う積りです。私の云う手間をかけて貰える事を期待して。
2012.09.11 10:32
腰痛患者
先生の二度の手術につき、画像所見でL5/S1間のL5神経症と判断したのに何故最初からL5/S1間の徐圧をしなかったのか疑問です。先生の記事ではL4/L5が多くL5神経症があるので最初はL4/L5間の手術をしたと云う事のようですが、L5神経はL5/S1間ではないのですか?
2012.09.12 16:46
drshujisato
私の書き方が紛らわしかったですかね。
最初はL5/Sの椎間孔の外側からL5神経根の除圧を行ったのです。椎間孔の外でも圧迫所見がありましたのでね。ところが、症状が改善しない。それで、今後は同じL5/Sの正中内側から同じL5神経根の除圧を行ったのです。これは椎間関節をできるだけ残して、固定をしなくてもよいようにという考えからです。L4/5では手術していません。この説明はこれで終わりにします。
2012.09.12 23:23

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