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腰椎すべり症の手術における、下肢の神経症状の改善は固定術にあるのではなく、適切な神経除圧にある

.02 2014 腰椎変性辷り症 comment(10) trackback(0)
私が腰椎手術を成功と判断する基準は、術後すぐに下肢の神経症状の改善が得られ、手術による新たな症状の発現が見られないことです。

今日手術の50代女性は、過去にL5/S1とL4/5の手術を受けたことがあります。今回は、L4/5にすべり症と脊柱管狭窄を認め、さらにL3/4にも脊柱管狭窄症が進んでいました。

術前は、左下肢の坐骨神経痛と足の背屈障害があり、間欠性跛行があり、10mの歩行も困難な状態でした。座っていても両下肢にしびれを感じる状態でした。

保存治療では、もはや症状の改善は期待できなく、さらに悪化することを説明し、手術に踏み切りました。

手術は、L4/5の両側で40mmの皮膚切開を行い、筋肉と筋肉の間から骨にいたり(筋間アプローチ),チューブレトレクターとO-armとナビゲーションを用いて、ペディクルスクリュー(俗にボルト)を挿入し、左の椎間孔を解放して、TLIFと呼ばれる椎体間固定を行いました。引き続き、L4/5とL3/4の正中にそれぞれ18mmの皮膚切開を加え、MD法による右片側アプローチにより、L4/5では両側のL5神経根と馬尾を除圧し、L3/4では、両側の馬尾除圧を行いました。L4/5では、過去の手術によりL5神経根や硬膜には瘢痕組織による強い癒着を認めました。神経除圧には苦労しましたが、無事終わりました。 手術時間は約4時間、出血量は150mlでした。

麻酔から直ぐに醒めた患者さんは、腰の手術部位の痛みは軽く、動きの悪かった左足の動きは私もびっくりするほどに改善していました。坐骨神経痛も感じないとのことでした。このような大きな手術直後にも関わらず、笑みを浮かべて話してくれたのには私も感動しました。これこそが手術成功です。手術による辛い痛みを与えず、術前のつらい痛みを速やかに取り除くことができてこそ、手術は成功と私は判定します。明日から、歩行開始できるでしょう。

すべり症では、これに合併する脊柱管狭窄症による馬尾や神経根の圧迫で、下肢の痛みやしびれ、麻痺が発現しています。そのため、神経除圧を適切に行うことで、術後神経症状は速やかに改善へ向かいます。

すべり症では固定術が成功しても、神経除圧が不十分であるなら、術後患者の下肢の症状は改善しなかったり、悪化したりがあります。

腰部脊柱管狭窄症でも、変性すべり症に伴う脊柱管狭窄でも、症状を改善するのは的確な神経除圧にあることを知っておいてください。これが重要なポイントです。

腰痛・坐骨神経痛で悩むより多くの方に読んでいただきたいと
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下に同じ
基本的には.初期には投薬治療と知り合いの脊柱疾患専門医指導さんに.教わりました。一応.初期なのでお薬出しておくけど「変だ」と思ったら.服用中止してねーとも言われました。病名がはっきりしたのは良いのですが「必要だから出してくれたのに.合わない場合違う薬は?」と。椎間板って…骨ではないんですよね?でも「椎間板ヘルニア」の場合は.神経圧迫するから徐圧の手術ありますよね?「椎間板自体は.減ったものは戻らないし神経傷付けるから.早い段階で簡単な手術(処置)しよう」とならないのか?が.理解出来ないんですが。脊柱管狭窄症も…悪化したら歩行困難になりますよね?やっぱり「画像診断」が.決め手なんですかね?(痛み強くても)素人ですから素直に知りたくて…
2014.09.03 19:51
drshujisato
14/09/03の 「下に同じ」さんへ  

        Re: 脊柱管狭窄症は…


脊柱管狭窄症の治療薬は神経の血流を増やす作用をもっていますが、患者さんによっては、薬が身体に合わないことがありますので、服用後に身体に変調を感じた時には中止して下さいという意味と思います。もし、そのようなことがあった時には、受診して薬を再検討していただくと良いと思います。

椎間板は骨ではなく、髄核(骨と骨との間にのクッション)と呼ばれる軟骨と線維輪という靱帯からできています。ヘルニアは髄核が靱帯を破り神経を圧迫した病気であり、狭窄症は骨の中が狭くなり神経の圧迫が起こった病気です。ともに神経の圧迫が強くなると、神経の障害が進みますので、手術が必要になります。両方とも診断はMRIでつけられます。

FROM 佐藤 秀次
2014.09.04 00:01
下に…
詳しい回答ありがとうございます!正直…地元の整形だけ信じてたら「脊柱管狭窄症初期」は.見付けられずだったので…知り合いの脊柱疾患専門医指導さんに.診てもらい正解でした。いつこの症状治まるのですか?→分からない個人差があるから.と。とりあえず痛み止めを.ロキソニンなくなったら→ノイロトピンに変更してね~と言う事でした。問診票と合わせて質問してくれました(紹介状も)が.痛みで余裕がなくて(^_^;)。40秒画像じっと見で.言い当てたから流石!と。何かあれば…病院変える決心ついてます。今の病院の先生は(紹介状書いてくれた).脊柱疾患狭窄を見抜けずだったし.手術となったら.知り合いの先生に移った方が安心だから。椎間板症の影響で.歩ける距離も短くなって来てるし…痛いし…(-.-;)。
2014.09.04 08:14
佐藤
先生にリクエスしてもよろしいでしょうか?
多くの整形外科医や脳外科医の診断ですが「まだ手術する段階ではない」という理由に繋がることだと思います。

多くの場合は画像所見で判断すると思うのですが患者の苦痛と画像所見がイコールではない。
これで多くの患者が苦しんでいます。

それで、先生が今までに診てきた患者さんのレントゲンやMRIですが、時々先生がブログで掲載されてるような形で話をしてもらえると勉強になります。

例えば、某病院で「保存治療」、「手術をする段階ではない」と診断された患者さんの画像を掲載(絵でもかまいません)してもらいたいです。
典型的な、多くの医師が軽度のヘルニアや狭窄症と診断する画像でうす。

しかし、この程度の画像でも患者は毎日痛みに苦しんでる・・・というケースです。

脊椎疾患の診断が非常に難しいこと、そして患者にとっては医師選びの大切さを学べるし知ることができると思います。
素人の患者でも知っておくとためになると思います。
「なるほど・・・だから保存治療と言われたんだ・・」と知ることができます。

画像を見る限り「保存治療」だと判断してもおかしくない。
しかし、実は・・・・みたいな感じでお願いします。

これだけ多くの人が腰痛に苦しんでるのに治せる医師が少ないということはそれなりの理由があるんだと思います。
2014.09.05 20:11
drshujisato
14/09/05の佐藤さんへ

たびたび、良い意見やアドバイスを頂き、ありがとう。
他の病院で原因がわからない、たいした問題ではない、手術するほどでない、治しようがないと言われた患者さんを多数受け入れ、手術してきました。これらの事例を画像所見を沿えて解説することで、皆さんが理解しやすくなるのであれば、喜んで提案を受け入れます。

姿勢や動作で誘発されたり、軽減・消失する腰や下肢の症状は必ず治せるはずが私の結論です。この結論に間違いないとの自信があります。患者画像を用いて、このことを説明するようにしますので、またご意見を宜しくお願いします。
患者さんや一般の方々にわかり易いように提示したいと思いますが、これは難しすぎる、わかりにくいと言う点があれば、遠慮無く指摘してください。
それではお願いしますね。

FROM 佐藤 秀次
2014.09.05 22:29
-
このコメントは管理者の承認待ちです
2014.09.05 23:15
drshujisato
14/09/05の佐藤さんへ

私も20年以上もの間、なぜ、なぜの繰り返しでした。結局、患者視点の疑問に答えられない医学は偽物と信ずるにいたりました。患者が苦しむ症状の原因を明らかにできなければならない、そのためには従来の診断法には大きな限界がある。そのために、不幸な人生を送る患者が後を絶たない。患者視点で脊椎の問題を見続けてきて、初めてその問題の本質にたどり着きました。たどり着いたと言ってよいでしょう。私は、患者さんの話から、病気に関して大方の想像がつきます。医学とはそういう論理性をもって症状や現象が説明できるはずなのです。従来の脊椎診療はそうならずにきました。これが患者の辛さを理解できない、理解しようとしない医師の診療になった面があるように思います。脊椎を専門にしながら、手術をして良くならなくても疑問なしという医師はまれではありません。不確定であることにどっぷりつかった医師が一人でも減っていくことを望んでいます。

FROM 佐藤 秀次
2014.09.05 23:58
-
このコメントは管理者の承認待ちです
2014.09.06 10:02
-
このコメントは管理者の承認待ちです
2014.09.06 10:20
drshujisato
14/09/06の佐藤さんへ

佐藤さん、気を悪くするどころか、同じ医師として申し訳ない気持ちです。
これが現状なのであろうと思います。
医師の不適切な対応に泣く患者が多いであろうと胸が痛みます。
MRI画像は撮影の仕方で診断できるものも診断できなくなります。
どんなMRIの取り方をしているのかが判りませんが、検討させてもらいます。
もし可能なら、現在の身体の痛みを感じる部分を身体図に赤で、しびれを感じる部分を青で塗って、一緒に
送って下さい。診断に極めて有用な情報になりますので。
送り先は、メールアドレスを知らせて下されば、こちらから連絡いたします。
これは非公開で扱い、最終的に公開するかは佐藤さんと相談いたしましょう。

FROM 佐藤 秀次
2014.09.06 21:16

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