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腰椎椎間板ヘルニアの真理  (1)症状編:(8)椎間板ヘルニアによる神経症状の進み方

.15 2018 腰椎椎間板ヘルニア comment(11) trackback(0)
(8)椎間板ヘルニアによる神経症状の進み方

椎間板ヘルニアのみならず、腰椎変性疾患が神経障害を起こす際には、神経根単独、馬尾単独、さらに「神経根+馬尾」混合の基本的に三つの型があります。各型によって神経症状の現れ方と、進み方は異なります。ヘルニアが好発するL4/5を例に説明します。

(a)神経根単独の症状の現れ方と進み方
 L4/5の脊柱管内で障害される神経根はL5神経根であり、ヘルニアのタイプとしては後外側型が該当します。ヘルニアによるL5神経根症状は痛みが強いのが特徴であり、始めは臀部、次いで大腿(外側・後部)、下腿(外側・後部)、そして足(背・底)の順に進むのが一般的です。

ヘルニア初期の炎症期には、腰痛や坐骨神経痛が目立ち、炎症消退期になると痛みは下腿外側部や足背・足底に強くなります。このように神経根障害による症状は、慢性期に至ると神経根の支配領域に強く表れます。言い換えるなら、神経根の支配領域に強い痛みやしびれ、さらに支配筋に筋力低下が起こっているなら、ある程度の神経根障害が起こっていると理解すべきです。だからといって直ぐに手術が必要というわけではありません。なぜなら、先にも説明したようにヘルニアは自然消失することが多いからです。神経根障害が軽い場合には、ヘルニアの消失によって最終的に神経症状は回復します。問題なのは、神経根障害の進み方が早い場合です。このような場合はヘルニアの消失を待つ余裕はないので、早期の手術が必要になります。ところが実際の臨床では、手術のタイミングを計る客観的な基準がないので混乱が生じています。ここでは外科医の経験的な判断が生きると言って良いでしょう

(b)馬尾症状の現れ方と進み方
脊柱管狭窄症では純粋な馬尾症候を呈する患者が多いですが、椎間板ヘルニアでは稀と言ってよいでしょう。なぜなら、馬尾症候を出すほどのヘルニアは通常かなり大きな、巨大ヘルニアと呼ばれるヘルニアであることが多く、馬尾のみならず神経根も同時に障害されるからです。つまり、椎間板ヘルニアでは「神経根+馬尾」症候を呈する患者が多いのです。馬尾症候は文字通り、脊柱管の硬膜内で馬尾がヘルニアによって圧迫・絞扼されて発現します。通常はヘルニア高位レベル以下の両側性の神経症候となり、中心部まで障害されると排尿・排便障害が発現します。例えばL4/5では、L5神経根と馬尾が両側で障害され、(a)のL5神経根症状と併せて、両側の臀部から大腿・下腿後部、足背足底に至るびりびりしたしびれ感が発現します。この場合のしびれは足底から上行し、会陰部に至りますが、巨大ヘルニアでは急速に殆ど同時に馬尾全体が障害されます。このタイプのヘルニアでは、自然治癒を待つ余裕がないので通常は早期手術、特に膀胱直腸障害が発現した場合には緊急手術としての対応が必要になります。

次回は、(9)椎間板へルニアによる自律神経症状とは?について説明します。

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ITOU 46歳 男性
佐藤先生

初めまして、2月14日に先生の診察予約を取らせていただきました岐阜のITOUと申します。現在46歳の男性です。よろしくお願いいたします。

なぜかブログ相談室にコメント送信できませんのでこちらから失礼します。

昨年1年間地元で手術を3回し一向に回復せず引きもり状態でネットにていろいろ情報を集めているうちに先生のブログにたどり着きさっそく予約させていただきました。少し長くなると思いますが今までの経緯と現状をお伝え致します。

私は15歳頃から腰痛に悩まされ、24歳の時初めてMRIを撮り4番5番の右側に立派なヘルニアがあると診断されました。1年~2年に1回くらい倒れるくらいで生活に支障はなかったのでそのまま整形外科のリハビリに時々通う程度の生活を続けてきました。

2011年の1月に重量物を持ち上げた際、ミシミシ・メキメキという音が背中から聞こえるくらい脊椎がつぶれてしまい4番5番の右に脱出し巨大ヘルニアになり下̪肢が完全に下垂足になってしまい、愛知県の内視鏡手術で有名な病院が家から30分と近いこともありその病院にて手術をしてもらいましたが足は動くようにならず痛みも無くならずで再手術になり痛みは取れました。その後5年くらいかかりましたが何とか足は80%くらいは動くようになりました。緊急で対応していただいたので2か月くらい待っている患者さんがいましたが発症後3週間くらいで最初の手術をしていただいたのでその点は感謝しています。だんだんと右側の痛みも無くなっていきましたし。

その後左側に症状が出るようになり、いろいろな病院で診てもらいヘルニアがたくさんあり3番から下の椎間板はすべてだめだねと言われ、今は歩けてるから我慢したほうがいいという意見がほとんどでした。

その後症状は少しずつ悪化し2016年夏に仕事中再び4番5番の左側に脱出した様な感じがして手術してもらった病院で検査してもらたところやはり脱出していました。その時は左右の太もも外側前面にびりびりした感じになり筋肉痛の様になりましたがその後徐々にその症状は収まりましたが左の下肢はますます悪化し、椅子に長時間座ることができず車の運転もつらくなりました。横になっても太もも外側から足首、中指と薬指にかなり痛みがあり指はやや動かしずらい状態でした。痛みで寝付けなく薬で眠気を誘っても2・3時間に一回は目が覚めていました。

昨年4月、以前手術してもらった病院にて再度検査してもらい、L5S1左の椎間孔狭窄ということで手術を受けました。2時間くらいで終わるといわれましたが手術室に入って病室で目が覚めるまで4時間半でした。目が覚めた時は激痛で座薬と睡眠剤で眠りましたが朝起きたときは少し痛むなという程度になっていました。四日後気絶しそうな痛みで夜中に飛び起きて朝すぐに診察に行き癒着をはがす注射(その病院ではディスコと言っています)をしたところ今まで何ともなかった右足にマヒが出て足首中指から外側が動かしずらくすねの外側がかなり痛むようになりました。症状は改善されず以前に増して痛むようになり、神経根ブロックを5番左に受けましたが1週間くらいは収まってその後また元道理でした。10月に今度は4番5番のヘルニア摘出を受けましたが1週間で再発し12月頭に再手術しました。この部分はあんまり関係ないよと説明は受けましたが自分の希望でお願いしたので仕方ないなと思っています。

現在、佐藤先生の著書でいうところの左4番~仙骨1番までの症状がすべてあるような状態です。右下肢はリリカが聞いているようで痛みは少なくなりましたが足首を上にあげずらいです。左の足首は痛みはあるものの右足よりはちゃんと動くような感じです。ただ中指と薬指は力が入れずらいです。横になった状態で寝返りうったり足を動かすと背骨あたりからボキボキと音がすることもります。激しい痛みが襲ってくるのはたいていそのあとです。歩行は痛みを我慢すれば何とか歩けますがすねの外側がだんだんと痛くなってきます。

当日の診察に役立つようであれば今までの画像がありますので前もってお送りしようと思いますがいかがでしょうか?

去年の暮れからほとんど鬱状態になりそんなところ先生のブログにたどり着き先生の著書・柴田美智子さんの著書も読み大変勇気付けられ何とか行動する気が出てきました。本当にありがとうございます。何とか元の生活に戻れるように頑張ろうと思います。

長文になり失礼いたしました。よろしくお願い致します。

2018.01.17 11:34
drshujisato
17/01/17のITOU (46歳男性)さんへ  

複雑な経過で、多数回手術になっている点が気になりますね。
私の外来受診の予定になっているようですので、その時に詳しく検討いたします。
受診時に当院でもMRIなどを検査させて頂きます。その結果にもとづき、必要があれば持参していただいた画像を
みせて頂きます。ですので、事前に届けなくて宜しいです。
それではお待ちしています。

FROM SHUJI SATO
2018.01.18 00:04
ITOU 46歳 男性
佐藤先生

承知いたしました、画像持参して伺います。

宜しく御願い致します。

伊藤
2018.01.18 09:01
さだこ
先生?はじめまして。
私は3ヶ月前から左足の痛みで 家事する以外は横になっています。
二ヶ月前に MRIをとり 4番5番にヘルニアがありましたが どちらとも右足に出るはずだと言うことでした。
他の整形外科に見てもらったら5番に外側ヘルニアがあると診断されました。

大きな病院で見てもらって レントゲンで神経ブロック注射をしてもらってくださいと言われました。
総合病院に行く日まで1週間あった為
羽曳野にあるヘルニア手術で有名な病院に行きMRIを撮り直し 観てもらうと
ヘルニアは綺麗になってるし
外側ヘルニアももうとけて 治りかけだといってました。
外側ヘルニアがとけて 治りかけならもう痛みは出ませんか?
お尻の筋肉をほぐしたら治りますよと言われたんですが 毎日毎日 お尻の上あたりから 太腿外側、スネ外側が痛くて痛くてロキソニンもききません。他の病院でみてもらったほうがいいですか?お忙しいのに 長い質問すいません。
2018.01.18 19:27
drshujisato
18/01/18のさだこさんへ   Re: 原因不明の坐骨神経痛

症状からは左L5神経根が障害されています。それなら、L4/5の脊柱管内かL5/S1の椎間孔内・外のどちらかにヘルニアが
あるはずです。MRI所見のとりかたが難しい場合がありますので、それで診断がついていないように
思います。
ヘルニアが既に消えているとの診断があるようですが、ヘルニアが吸収縮小・消失すると、先ず痛みが消失します。しびれはそれよりも遅れて改善しますが、あなたの場合、痛みが持続しているので、ヘルニアが消えたとは考えにくいです。
難しいでしょうが、きちっと診断できる医師を求めるしかないと思いますよ。あなたの近くで解決しない場合には、私の外来
受診も検討してみてください。腰椎に問題があるのなら、診断できるはずですので。
それではお大事に。

FROM SHUJI SATO
2018.01.22 23:21
さだこ
先生。お返事ありがとうございます。
総合病院に行きました。
やはり外側ヘルニアが3ヶ月前と変わらず大きさも変わらずあるとの事でした。
ブロック注射か 手術か…しかし手術しても 治るかわからないと言われてしまいました。もしかしたら お尻の筋肉かもと言うことですよね?

三日前に鍼治療に行き お尻の筋肉からきてると言われ 鍼治療、梨状筋を体重をかけてほぐされました。
その日から悶絶の痛みで3日間寝て過ごしました。

三日後に痛みが無くなり3日間痛みを感じずに過ごしました。ですが、四日後からは痛みだしました。

先生。3日間痛みが無かったのは
やはり 筋肉が原因だからでしょうか…
今も 足の付け根、太もも外側、脛外側がズキズキしてます。
外側ヘルニアは 手術がかなり難しいと聞いています。不安でどうしたらいいかわかりません。筋肉が原因なら手術しても意味無いのかなぁ…と。先生忙しいのに何度も質問して申し訳ないです。
2018.01.26 13:01
drshujisato
18/01/26のさだこさんへ   Re: 原因不明の坐骨神経痛

あなたの症状は筋肉が原因ではなく、腰椎に問題があると思いますよ。
外側型ヘルニアの手術はかなり難しいと聞かされているんですね。それは間違いではありませんが、
手術で治すことはできます。外側型では、腰椎固定術を行う医師が多いですが、
私は固定を行わないMD法という低侵襲手術で治しています。手術の結果や安全性は外科医の力量
と強く関係するので、手術を受けるのであれば低侵襲手術の経験の多い医師を選ぶことです。

FROM SHUJI SATO
2018.01.28 23:36
HARUKI
佐藤先生

初めまして。20代 F HARUKIと申します。
昨年の年末に自身で行ったマッサージとストレッチが原因で頚椎を傷めたしまいました。通院した病院では、mri検査をしてもらい、骨には異常が無いと診断されたのですが、傷めた直後からある、頭で鳴っているようなジャーという耳鳴り、後頭部痛(上部)、咽頭の違和感、めまいが良くならず、傷めた直後よりも、色んな症状が出てきてしまい、本当に辛いです…。

医師には、どこからその症状がきているのか分からないと言われ、病院を転院しようと思い、佐藤先生のブログにコメントさせていただきました。

傷めてしまってから、まだ2ヶ月経っていないのですが、このまま安静にしていて大丈夫でしょうか…?どこかに障害が出てしまっているのか、動く度に不安になってしまいます。
現在は短時間の歩行しか出来ない状態です。

お忙しいとは思いますが、どうかよろしくお願い致します。
2018.02.22 08:32
HARUKI
補足させて下さい。

mri検査では、担当の医師には異常なしと言われたのですが、ネットで医師が相談に応じているアスクドクターズというサイトで質問したところ、
何人かの医師にc3とc4に軽度の骨の変形があると言われました。

2018.02.22 08:52
drshujisato
18/02/22のHARUKIさんへ

首のマッサージとストレッチが原因で起こった症状のようですが、
頚椎の椎間板ヘルニアなどでは説明のできない症状群です。
頭が鳴っているような感じがあるようですが、その音は脈拍と一致するようなザーザーとか、シュシュというような
ものでしょうか。それとも連続音でしょうか。もし、前者であるなら、血管性の雑音の可能性があります。、
まだ20代のようなので確信は持てませんが、外傷や頚部マッサージなどが契機となる解離性動脈瘤の可能性がないか、一度
脳神経外科でMRAを受けられたら良いと思います。MRIで軽い骨の問題を指摘されたようですが、その程度のことで
発生する症状ではないと思われます。
それではお大事に。

FROM SHUJI SATO

2018.02.25 23:05
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2018.02.28 10:10

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