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画像では診断できない腰椎変性疾患がある。線維筋痛症と診断された40代女性。

.20 2018 脊椎疾患 comment(1) trackback(0)
長年、腰痛と臀部痛に悩まされてきた40代の女性。
座っていると痛みが増し、座っていることができなくなる。
立位を保ったり、歩行には殆ど支障なし。
下肢には痛みもしびれもなし。
過去に繰り返し画像検査を受けてきたが、原因不明、線維筋痛症、梨状筋症候群等々、
様々な診断を受けてきたが、結局、有効な治療はなく生活に支障をきたしてきだ。
当院でレントゲン撮影、MRI、CTなどを検査したが、確信をもって診断できるような
病変は見られない。しかし、症状からは根性坐骨神経痛が疑われる。
ところが、原因が存在するはずのL4/5やL5/S1の脊柱管内には病的所見は認めない。
そこで、L5神経根をL4/5の脊柱管内からL5/S1の椎間孔内、椎間孔外へと繰り返し詳細に検討すると
丁度、L5神経節が位置する椎間孔外側部に問題らしきものが疑われた。問題といっても
神経根・節の異常走行は見られず、ヘルニアもみられない。通常は、異常なしと診断される程度の所見である。私は、椎間孔内・外狭窄症やヘルニアを400例以上手術してきた経験から、私に見えてくる異常所見があるようだ。
この女性は痛みからの解放を強く希望して、手術を受けられた。私が得意とするMD法により
ピンポイントにL5神経根・節を除圧する手術である。術後、患者さんは長年の痛みから解放され、夢のようと大変喜ばれた。。
この女性のような患者さんの手術が増えている。
そこでアドバイス。「姿勢や動作の影響を受ける腰痛や臀部痛、下肢の痛みは、まず腰椎疾患を疑うべき。」

第21回日本臨床脳神経外科学会(金沢開催)の演題登録・事前参加登録の受付中です。

.08 2018 第21回日本臨床脳神経外科学会 comment(0) trackback(0)
第21回日本臨床脳神経外科学会を本年7月14日と15日の両日、金沢で開催致します。
大会テーマは「脳神経外科における多職種協働医療の実現」としました。
医療は今後益々、従来の医師主導から多職種協働へと変換が進みます。
良質で効率の良い、患者中心の医療には多職種協働が不可欠だからです。
今回の大会では、医師、看護師、その他の医療専門職、事務職が一堂に会して、
脳神経外科領域における多職種からなるチーム医療の現状と将来の課題を展望・共有し、
これからの地域包括ケアシステムにおける脳神経外科の使命・役割について意見交換
できることを期待しています。
プログラムの詳細は完成でき次第、公開致します。
目下、一般演題登録と事前参加登録の受付中です。
多くの方々の参加をお願い致します。

2018年04月05日09時43分23秒[2]

「腰椎手術は成功、しかし患者は良くならず」の矛盾、あなたは納得できますか?

.06 2018 脊椎疾患 comment(24) trackback(0)
ブログ相談室には、表現に違いはありますが、この種の矛盾を指摘する声が多く寄せられます。そのため、これに関する私の意見を述べたいと思います。そもそも患者の症状の原因として腰椎変性疾患を疑い手術を行う医師は、患者の症状がよくなることを期待して手術を行うはずです。どこを手術すれば患者の症状は良くなるのか、医師は各種の検査で症状の原因を突き止め、そこに手術を行うはずです。従って、原因診断が正しく、手術が適切なら、患者の症状は良くなるはずです。もし良くならなければ、その原因は次の二つのいずれかです。一つは原因の診断ミス、もう一つは不完全手術です。このことから、手術は適切で問題ないと主張するなら、良くならない原因は診断の誤りにあるはずです。ところが、腰椎手術は成功と主張する医師は自身が下した診断が適切であったかどうかには言及しない傾向が見られます。しかし、「診断に誤りはなかった」と自信をもって主張できるほど、腰椎変性疾患の診断はそれほど簡単ではありません。私は、手術に問題はなさそうだが、明らかに診断ミスのため症状の改善に失敗したと判断される患者の再手術を多く手がけてきました。この経験から、「手術は成功、良くならないのは患者に原因がある」の言葉は、余程の根拠・確信が医師にない限り、軽々しく口にすべきでないというのが私の意見です。そのような医師の対応によって、精神を病んでいく患者が少なくありません。
*腰椎変性疾患とは、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変性すべり症、分離すべり症、腰椎症などを指します。

腰椎椎間板ヘルニアの真理  (1)症状編:(8)椎間板ヘルニアによる神経症状の進み方

.15 2018 腰椎椎間板ヘルニア comment(11) trackback(0)
(8)椎間板ヘルニアによる神経症状の進み方

椎間板ヘルニアのみならず、腰椎変性疾患が神経障害を起こす際には、神経根単独、馬尾単独、さらに「神経根+馬尾」混合の基本的に三つの型があります。各型によって神経症状の現れ方と、進み方は異なります。ヘルニアが好発するL4/5を例に説明します。

(a)神経根単独の症状の現れ方と進み方
 L4/5の脊柱管内で障害される神経根はL5神経根であり、ヘルニアのタイプとしては後外側型が該当します。ヘルニアによるL5神経根症状は痛みが強いのが特徴であり、始めは臀部、次いで大腿(外側・後部)、下腿(外側・後部)、そして足(背・底)の順に進むのが一般的です。

ヘルニア初期の炎症期には、腰痛や坐骨神経痛が目立ち、炎症消退期になると痛みは下腿外側部や足背・足底に強くなります。このように神経根障害による症状は、慢性期に至ると神経根の支配領域に強く表れます。言い換えるなら、神経根の支配領域に強い痛みやしびれ、さらに支配筋に筋力低下が起こっているなら、ある程度の神経根障害が起こっていると理解すべきです。だからといって直ぐに手術が必要というわけではありません。なぜなら、先にも説明したようにヘルニアは自然消失することが多いからです。神経根障害が軽い場合には、ヘルニアの消失によって最終的に神経症状は回復します。問題なのは、神経根障害の進み方が早い場合です。このような場合はヘルニアの消失を待つ余裕はないので、早期の手術が必要になります。ところが実際の臨床では、手術のタイミングを計る客観的な基準がないので混乱が生じています。ここでは外科医の経験的な判断が生きると言って良いでしょう

(b)馬尾症状の現れ方と進み方
脊柱管狭窄症では純粋な馬尾症候を呈する患者が多いですが、椎間板ヘルニアでは稀と言ってよいでしょう。なぜなら、馬尾症候を出すほどのヘルニアは通常かなり大きな、巨大ヘルニアと呼ばれるヘルニアであることが多く、馬尾のみならず神経根も同時に障害されるからです。つまり、椎間板ヘルニアでは「神経根+馬尾」症候を呈する患者が多いのです。馬尾症候は文字通り、脊柱管の硬膜内で馬尾がヘルニアによって圧迫・絞扼されて発現します。通常はヘルニア高位レベル以下の両側性の神経症候となり、中心部まで障害されると排尿・排便障害が発現します。例えばL4/5では、L5神経根と馬尾が両側で障害され、(a)のL5神経根症状と併せて、両側の臀部から大腿・下腿後部、足背足底に至るびりびりしたしびれ感が発現します。この場合のしびれは足底から上行し、会陰部に至りますが、巨大ヘルニアでは急速に殆ど同時に馬尾全体が障害されます。このタイプのヘルニアでは、自然治癒を待つ余裕がないので通常は早期手術、特に膀胱直腸障害が発現した場合には緊急手術としての対応が必要になります。

次回は、(9)椎間板へルニアによる自律神経症状とは?について説明します。

腰椎椎間板ヘルニアの真理 (I)症状編:(7)椎間板ヘルニアによる痛みの経時的変化

.11 2018 脊椎疾患 comment(0) trackback(0)

(7)椎間板ヘルニアによる痛みの経時的変化

椎間板ヘルニアは急に腰痛などの痛みを起こす疾患として知られています。しかし、急にといっても突然と言うほど速やかではありません。腰にぎくっとした違和感を自覚してから、数時間以上経て腰痛や臀部痛などが発現し増強します。これは椎間板が靱帯を破り、そこに炎症が進むことで発現する痛みだからです。すなわちタイムラグがあります。

もし、靱帯のみの炎症であるなら、腰痛のみで、いわゆるぎっくり腰となります。一方、靱帯を破り脱出したヘルニアが神経根にまで影響を及ぼすと神経根嚢炎となり、臀部や鼠径部、下肢へと痛みが広がります。

炎症は、それを持続させる原因となる腰に負荷を加える仕事や運動を行わない限り、発症後1週間を過ぎる頃から軽減するので、これと連動して痛みは軽減します。さらに、ヘルニアの多くはマクロファージと呼ばれる白血球によって吸収され縮小・消失するので、通常、痛みは発症後1ヵ月頃には消失します。しかし、ヘルニアが消失しない場合には、痛みは慢性化します。慢性化とは3ヵ月以上痛みが続く状態です。

激痛でないにせよ、痛みが慢性化する患者では、私は手術を勧めます。なぜなら、痛みをもった生活は腰をかばう姿勢をとるため、腰の側彎変形や別のヘルニアを起こすことがあり、さらに腰椎症性変化を増強し脊柱管や椎間孔の狭窄病変を進めるからです。しかし、なによりも慢性痛を避けたいのは、慢性痛は患者を鬱(うつ)にし、生活の質の低下を招くからです。

次は(8)椎間板ヘルニアによる神経症状の進み方、について説明します。


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