一般の方向けの雑誌などでは、坐骨神経痛の原因について様々なことが言われていますが、
私の経験からは、腫瘍と感染性疾患を除外すると、腰椎変性疾患が原因の殆どを占めています。
梨状筋症候群を疑わなければならない患者は希であり、仙腸関節症は皆無です。
腰椎変性疾患とは椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症、腰椎（変性・分離）すべり症、腰椎症、腰椎側彎症などであり、坐骨神経痛の原因となる腰椎レベルはL4/5とL5/S1です。しかし、例外が存在します。腰椎には奇形（亜型）があり、普通は5個の腰椎が人によって6個であったり、4個であったりするため、腰椎と神経根のレベルが一致しないことがあります。さらに神経根にも亜型があるため、同様に一致しないことがあります。
しかし、大部分の患者さんで、坐骨神経痛はL4/5とL5/S1の椎間レベルで起こると考えてよいでしょう。
その理由は、坐骨神経は一部L4神経根の要素を含みますが、殆どはL5神経根とS1以下の神経根から成り立っています。
坐骨神経痛に関係する神経根は、L5神経根とS1 神経根であり、L5神経根はL4/5とL5/S1、一方S1神経根はL5/S1で障害されるからです。
従って、坐骨神経痛はL5神経根性坐骨神経痛とS1神経根性坐骨神経痛に分けられます。
L5神経根性坐骨神経痛はL4/5の脊柱管外側部とL5/S1の椎間孔と椎間孔外のヘルニアや狭窄病変で起こります。他方、S1神経根性坐骨神経痛はL5/S1の脊柱管外側部のヘルニアや狭窄病変で起こります。
坐骨神経痛の診断でしばしば間違いが起こるのは、L5/S1の椎間孔と椎間孔外の診断が困難だからです。これらの部位の診断法を熟知していないと、坐骨神経痛は原因不明とされたり、誤診されたりすることが起こります。
急性発症の坐骨神経痛や、腰を前に屈めたり伸ばしたりすることで、痛みが増強したり、あるいは軽減したりする坐骨神経痛では、腰椎変性疾患が坐骨神経痛の原因と考えて診断を進めることが重要です。、
原因診断の困難な坐骨神経痛、その重要な原因でありながら、見逃されやすい椎間孔狭窄症の男性患者の術前・術後経過を紹介します。
患者 68歳 男性
現病歴：数年前から時々、腰痛があったが、しばらく様子をみていると治っていた。今回は平成26年5月頃から腰痛と右下肢に痛みとしびれが発現し、改善しなくなった。
座位で、腰・右大腿外側・前面に痛みがあるが、下腿には痛みもしびれもなし。腰を伸ばす姿勢や立ったり座ったりの動作時、5分ほどの立位で上記した痛みが強くなる。左下肢に症状はなし。
神経学的所見として、知覚障害や筋力低下なし。ラセグー徴候陰性。
痛みの部位を示した身体図（赤：痛み、青：しびれ）
レントゲン撮影、CT、MRI所見：
軽度の側彎変形と右側のL5/S1に腰椎症性椎間孔狭窄を認める。
術前MRIとCT（右CTの赤矢印は骨棘を示す。左MRIの赤矢印は変形肥大した椎間関節を示す）
診断：腰椎症性椎間孔狭窄症 右L5/S1によるL5神経根性坐骨神経痛
手術：MD法による右L5/S1の椎間孔拡大術、右L5神経根除圧
手術時間：33分、出血量：5ml
術後1週間目の身体図(腰部や大腿部の痛みは消失し、臀部のみに軽い痛みを認めます）
術後MRIとCT（左は3次元CT画像で、右L5/S1に手術による小さな骨窓を認める）
術後9日目に退院されたが、術前の腰痛と右下肢の痛みは消失し、立位保持や動作時にも痛みの発現なし。
退院時の身体図（痛みもしびれもなし）
翌日離床開始。術後鎮痛剤の服用(-)、通院治療不要
コメント：腰椎症によるこの患者さんのような椎間孔狭窄症による腰痛や坐骨神経痛の方の受診が増えています。手術を受けたが症状の良くならなかった坐骨神経痛の患者さんの中にもこのような椎間孔狭窄症が潜んでいます。
私は、術前と術後1週間、退院時と、少なくとも3回は患者さん自身に痛みの部位と範囲を図示してもらうことにしています。この情報が診断に極めて重要です。さらに、術前から退院時までに痛みやしびれがどのように変化しているかを知ることは、手術の効果を評価する重要な指標とも考えています。
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私の外来には坐骨神経痛の原因不明例やfailed back surgeryの患者が増加している。このブログサイトから受診される方もいますが、最も多いのは口コミ情報からです。私の手術を受けた患者やその知人から受診を勧められてというケースが多い。
最近、受診された50代の男性は坐骨神経痛で治療を受けているが、その病院ではMRIでも異常所見がなく、原因不明の坐骨神経痛と扱われていた。
この患者は、右下肢の坐骨神経痛であり、坐位では痛みは軽減するが、立位や歩行で痛みが増す。右下側臥位や仰臥位では坐骨神経痛が強くなる。左下側臥位で寝ると痛みの増強はないとのことであった。
この症状は脊柱管狭窄症のものに似る。しかし、他院のMRIでは狭窄症も椎間板ヘルニアも認めないとの診断であった。
一見しただけでは、脊柱管内にも椎間孔内に異常所見がないかと思われる。しかし、詳細に検討すると、右L5神経根は軽く膨隆した椎間板と上関節突起間で圧迫されていた。その圧迫程度は軽いように見えるが、腰椎の伸展による生理的な脊柱管サイズの縮小によってL5神経根の圧迫が増強し、坐骨神経痛が発現していたのである。
このように立位や歩行、腰の伸展姿勢で発生する腰痛や下肢痛には必ず治し得る原因があると考え、諦めずに原因追求を行うことが重要である。なぜなら、このような痛みは次第に悪化する傾向を示すことが多いからである
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背が高い、低い。骨格ががっちりしている、きゃしゃである。これらは遺伝的に定められた個々の身体の特徴です。実は、骨の中の神経が入っている脊柱管も生まれながらに広い人と狭い人がいるのです。これは骨格の外見的な作りとは一致しません。骨格が大きくがっちりしていても、脊柱管の狭い人はいるのです。この生まれつきの脊柱管の広い、狭いの差が坐骨神経痛が出やすい、出にくいと関係しているのです。ぎっくり腰から坐骨神経痛に進む過程は既に以前のブログで説明しましたが、坐骨神経痛が出やすい人、出にくい人、出ても直ぐに治る人、治らない人がいるのです。人間の身体は公平、平等には作られていないのですね。では、坐骨神経痛の出やすい人、いったん出ると治りにくい人とはどんな脊柱管を持っているのでしょう。脊柱管の中を神経根が通ることは既にご存じと思いますが、その骨の中の神経根の通路の前の壁は椎間板でできており、後ろの壁は骨なのです。この骨が生まれつき椎間板側に寄っていて、神経の通路が狭い人がいるのです。このような人では、椎間板が加齢変化で後ろに出っ張ると、もともと後ろの骨との間に十分なスペースがないため、神経根が圧迫を受けやすいのです。つまり、軽いヘルニアでも神経根の圧迫は強くなり、坐骨神経痛が起こるのです。もっと正確にいうなら、神経根の後ろの骨と神経の間には黄色靭帯があり、この靱帯は加齢と共に厚みを増していくので、もともと狭い神経の通路が加齢変化でも狭くなっていくのです。従って、神経の通路の狭い人では、歳と共にますます椎間板の影響が神経根に出やすくなるのです。このように神経根の通る骨の通路が生まれつき狭いと、若い頃から腰痛や坐骨神経痛に悩まされる人が多くなるのです。これとは逆に神経の通路の生まれつき広い人では、ヘルニアが起こっても神経根の影響がでにくく、出ても治り易いのです。私は、親子や兄弟の腰ヘルニアや狭窄症の手術を多く手がけてきました。同じ家系に腰痛や坐骨神経痛がでやすいのは骨格が親から子へと遺伝するからに外なりません。だからといって、親や先祖様を恨んではいけませんよ。このように神経の通路が狭い人は、ヘルニアの影響がでやすいばかりではなく、脊柱管狭窄症にもなりやすいのです。脊柱管狭窄症は腰椎にも頚椎にもあり、このブログでこれから順を追って説明していきましょう。
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私の外来を受診される患者さんに、「現在治療されているdoctorは病名をどう言われているんですか？」と質問すると、「坐骨神経痛といわれてます」と答える患者さんが実に多いことに驚きます。臀部から大腿部の痛みはことごとく坐骨神経痛になってしまうんですね。確かに、坐骨神経痛は多いのですが、坐骨神経痛は坐骨神経に関連した痛みという症状であって、病名ではないというのが私の見解です。なぜなら、坐骨神経痛には必ずその原因疾患があるからです。それが椎間板ヘルニアであったり、狭窄症であったり、すべり症であったり、腫瘍であったり、神経炎であったり、とにかく色々な原因疾患があるんです。坐骨神経痛の治療の根本はその原因疾患の治療にあることは当然のことなんですが、実際は坐骨神経痛との診断で対症治療しか行われていないのが実情です。歯が痛いと歯科を受診し、歯科医が「それは歯痛ですね。薬を投与しておきましょう。局所麻酔剤で痛みを抑えましょう」と言ったら、誰もが不信に思うでしょう。虫歯がそんなことで治るんですかと。坐骨神経痛も同じ事なんです。必ず原因があるんです。その原因をきちっと診断して治療法を決めるのが医師の仕事なんです。ちなみに、臀部から大腿部の痛みは坐骨神経痛だけではないんですよ。大腿神経痛もあるんです。坐骨神経痛は通常は腰椎の4番から下（臀部側）、大腿神経痛は4番から上（頭側）の腰神経根が傷害されて起きるんです。どうか、坐骨神経痛だけの診断名で治療を行う方々には注意してください。
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