今日は70代男性のL4/5の腰椎変性辷り症と脊柱管狭窄、L3/4の腰部脊柱管狭窄症の神経除圧術と腰椎固定術を行いました。腰痛と下肢の痛みとしびれ、間欠性跛行が主症状です。
なんとかかんとか、だましだまし生活してきても、結局、生活が困難になり、手術を受けなければならなくなる。この間、どれほどか生産的な生活を犠牲にし、医療費を負担してきたことか。
　この患者さんでも、私は生活の質を回復することが手術の第一の目標であることを説明しました。

さて、今日のテーマについて説明します。
腰椎すべり症が原因の狭窄症が神経根や馬尾神経を圧迫して起こる臀部や下肢の痛みやしびれは神経除圧術によって順調に改善に向かい、立位保持や歩行もしやすくなります。

その一方で、腰椎固定術後に下肢の症状が悪化することがありますが、この原因の多くは神経除圧が不十分のまま固定術による辷りの矯正がなされ、神経の圧迫が増強するためと私は推測しています。ブログ相談には、このような問題が起こった患者さんからの相談が少なくありません。このような場合には手術のやり直しが必要と私は考えていますが、実際にはそうなっていないことが多いと思われます。

私は腰椎固定術では、術後の下肢症状の悪化を防止するためにも下肢の神経症状を改善するためにも適切な神経除圧は不可欠と考えています。神経除圧が適切だと、腰椎固定術を契機に下肢の神経症状が悪くなることは先ず起こらないというのが私の経験からの結論です。
今日の患者さんでも腰椎固定を行ったL4/5では、両側のL5神経根と馬尾神経の充分な除圧を行いました。さらに、脊柱管狭窄の進んでいたL3/4でも馬尾神経除圧を行いました。術後、下肢症状の悪化は起こりませんでした。
これが適切な除圧・固定術で得られる普通の結果と私は思っています。

今日は２例の手術がありました。一人は４０代の男性で椎間板ヘルニアによる急性腰痛と臀部から大腿・下腿の痛み・しびれで発症し、その後、腰痛は消失したが、下肢の痛みとしびれが立位や歩行で増強するため歩行が困難になるという訴えでした。症状は両側にあるが、左でより強く感じるとのことでした。MRI画像では、腰椎症性の脊柱管狭窄があり、そこに椎間板ヘルニアが起こったと判断されました。椎間板ヘルニアは中心部から左に強く膨隆していました。この患者さんでは、18mmの切開でMD法により、両側でL5神経根の圧迫を取り除きました。椎間板は膨隆のみのため、その摘出は行いませんでした。椎間板ヘルニアでも、この患者さんのように途中から脊柱管狭窄症としての症状を呈する方がおられます。この場合は神経除圧のみで良いというのが私の経験からの結論です。もちろん、中には椎間板の摘出が必要な方もおられますので、このあたりの判断は術中所見で行います。

もう一人は７０代の女性で、腰椎変性すべり症です。腰痛が長くあり、その後、下肢の痛みやしびれ、立位困難、歩行にも支障が出てきた患者さんです。L4/5の辷り症と高度の脊柱管狭窄症が症状の原因でした。次第に症状が進行するため神経除圧と腰椎固定術を行いました。手術は最小侵襲固定術と言って、両側に4cm、正中に18mmの切開で神経除圧と椎体間固定（TLIF)とペディクルスクリュー固定を行うものです。この手術では、輸血は不要で翌日から歩行開始が可能です。腰椎固定術も患者さんにとって術後苦痛の少ない、より低侵襲な手術へと改良を進めています。

10月17日と18日の二日間、大阪で開催された日本脳神経外科学会総会に出席してきた。17日は当院の医師の発表があり、18日には私の発表があった。当院の医師の発表は頚椎変性疾患に対する前方固定術と頚椎後方最小侵襲手術、MD法との比較検討を行ったものです。発表のポイントは病気の状態に応じて前方と後方を使い分けることで、より侵襲の少ない手術法が選択できるということです。私の発表は、腰椎変性疾患に対する最小侵襲固定術におけるO-armとナビゲーションの使用はスクリューの挿入過誤をなくし、手術の安全性を向上させ、より難易度の高い側彎変形や骨の回旋の強い症例までも安全に最小侵襲法で対応可能になるという内容です。
　今日まで学会はあったのですが、昨晩戻って、今日の午後からは、ブログ相談室を通じて県外から最小侵襲固定術を希望して当院に入院された変性すべり症の60代女性の手術を行い、無事終了しました。これでやっと、長い腰痛と不自由な生活から解放され、新しい人生が開かれていくと期待されます。
　私は、学会はいつもトンボ帰りで、手術と手術の間に発表してくると言った感じです。実際、多くの手術を行っている外科医はおしなべてそういものであり、そうそう休みなどとれないものなのです。


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前略
　去る6月12日に佐藤院長先生の執刀により、「腰椎変性すべり症、脊柱管狭窄症 L4/5,L3/4」の最小侵襲手術による固定術を行っていただきました。
　昨年の12月より、左足のしびれから間欠性跛行になり、日々の生活にも支障をきたす状態で、地元の病院で診察を受けたんですが、大手術になると言われるだけで、細かい内容までは教えてもらえませんでした。

自分の症状をインターネットで検索していたところ、佐藤院長先生のMD法がヒットし、予約を入れました。1月より毎月、診察に伺うようになり、佐藤院長先生からMRIの画像を基に家内と二人で説明を受けた訳ですが、先生は家内の方に顔を向けて丁寧に病状及び手術内容の説明を行っていただき手術の予約をしました。

その後の診察においても、主治医、麻酔医等の丁寧な診察をしていただきました。
手術前日の説明においても、佐藤院長先生より家族に対して丁寧な説明をしていただき、家族全員安心して手術に送り出すことが出来たと言っておりました。

手術翌日は、回復室より自分で病室まで歩くことが出来、レベルの高い手術であった事を実感しました。その後は、順調に回復が進み、7月6日にめでたく退院することができました。

入院中は、佐藤院長先生を始めスタッフの皆様にいたせりつくせりのフォローを頂き感謝申し上げます。
　今後の佐藤院長先生始め皆様のご活躍とご健康を心からお祈り申し上げます。

草々

　　この患者さんは50代の男性で、L4/5とL3/4に変性すべり症と脊柱管狭窄を認め、
手術は最小侵襲手術により、L3/4とL4/5で神経除圧を行い、L3/4とL4/5で椎体間固定を行い、L3-L5でペディクルスクリュー固定を行いました。2椎間固定です。
手術に要した時間は丁度4時間、出血量は120mlでした。

　　術後翌日から離床開始でき、鎮痛剤は退院までは服用されましたが、以後は不要となっています。現在は固定状態をチェックするため、術後3、6、12ヵ月のフォローアップ中です。



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私は、10年以上も前に、腰椎固定術は腰の真ん中を大きく切って、筋肉を開き、骨を削って神経の圧迫を取り、ペディクルスクリュウーを用いた後外側固定術を行っていた。手術は成功し、患者の歩行障害や下肢の痛みは取れても、腰の痛みや重だるさ、ドシーンと鉛が腰に入っているような不快な感じなどが残る患者が少なからずいた。レントゲン撮影で見る手術の出来の良さに満足する医者とは裏腹に、そんな患者は暗い顔で通院して来るが、患者と有効な治療法を持たない医者は堂々巡りを繰り返すしかなかった。私は、このような大侵襲手術が患者に残す苦痛をなくしたいと切望するようになった。手術の成功を患者も医師も両方が喜ぶことの出来る固定手術、それが最小侵襲固定術である。その頃、外国では既に着手され始めていたが、日本国内では未開拓の領域であった。独自に改良に改良を重ね、現在は３～５cmの切開を左右に加えるのみで、神経除圧と椎体間固定、ペディクルスクリュー固定が行えるようになった。手術時間は１椎間（腰椎２個の骨を固定する）では2～3時間、出血量は平均100ml位。通常は輸血が必要な手術であるが、輸血は不要になった。患者は翌日から歩行を開始できる。通常の固定手術では、痛みが強く、術後は麻薬が用いられることが多いが、最小侵襲手術による固定術では、約６割の患者が術後の鎮痛剤は不要である。退院時には約8割の患者が鎮痛剤不要となっている。術後、定期的な検査に外来を訪れる患者との出会いは私にとって楽しみになっている。手術自体が患者に残す不快な症状は殆どないと言って良いからである。最小侵襲固定術は変性すべり症、分離症、分離すべり症、腰椎不安定症、側彎症などに幅広く行っている。最近では80歳代の患者もちらほら混じる。国内では、最小侵襲固定術はごく少数の医師によってしか、まだ行われていない、次世代型の固定手術なのである。


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