腰部脊柱管狭窄症、長く付き合った末にこんなことに!

.19 2013 腰部脊柱管狭窄症 comment(1) trackback(0)
20年来の腰部脊柱管狭窄症の80代男性患者が受診された。3週間前から立てない、座れない、横になってしか食事ができない。左足は背屈不能の状態。両側のふともも後面からふくらはぎにかけて痛みとしびれが強い。排尿困難もあり。

 MRIでは、4番と5番(L4/5)に驚くばかりの脊柱管狭窄を認めた。驚くばかりとは脊柱管内が真っ黒で脳脊髄液という液体も、脊柱管内の脂肪組織も何も見えず、ただ真っ黒なのである。馬尾神経の高度の圧迫を示す所見である。高齢者の狭窄症は、その程度が半端でない場合が多い。

 長い間、不自由な生活を味わい、長生きした末の寝たきり状態である。この患者さんも一応、保存治療という名の治療を受けてきたのである。

 なぜに、ここまで放置されたのか。いや、放置ではなく、ここに至るまで無効な治療が続けられてきたのか?

この患者さんでもMD法による神経除圧術を行ったが、手術所見も半端でない。硬く厚くなった脊柱管内の黄色靭帯が薄い硬膜(馬尾神経を覆っている薄い膜で、高齢者ではさらに薄くなっていることがある)と強く癒着しており、摘出が困難であった。黄色靭帯と硬膜との癒着を剥がすと、膜が破れて馬尾神経が脱出してくる恐れが極めて高いため、癒着を剥がさず、黄色靭帯を薄くすべく、摘出を進めている最中に硬膜に穴があき、馬尾神経の1本が脱出した。通常は同時に脳脊髄液が漏れてくるのだが、狭窄が強いため漏れてこない。ここで18mmの切開を50mmに広げ、クアドラントいう開創器を用いて、創部を広げ、黄色靭帯を除去していくと硬膜の膨らみが戻り、液が漏れ出してきた。馬尾の除圧が十分であることを確認してから、脱出した馬尾を硬膜内に戻し、穴のあいた硬膜を閉鎖した。手術時間は2時間、出血量は25mlであった。
このように高齢者の脊柱管狭窄症の手術は一筋縄ではいかないものが多い。

麻酔科から冷めた患者さんの下肢症状には悪化はなく、両下肢の痛みは軽減していた。後は、歩けないために衰えた筋力回復のための積極的なリハビリが必要だ。

失った神経機能を取り戻すには長い時間とリハビリが必要なのである。元通りに歩くところまでの回復は困難であろうが、何とか自力で歩けるようになることを期待しての今回の手術であった。

保存治療から手術治療への切り替えの判断は誰が行うべきなのか。いつもながら、考えさせられた患者さんであった。

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症状の改善・悪化を繰り返しながら進行する腰部脊柱管狭窄症

.28 2013 腰部脊柱管狭窄症 comment(3) trackback(0)
今回手術を行ったのは71歳女性。
2010年7月に両下肢のしびれと痛み、立位や歩行が困難になり受診された。MRIではL4/5に進んだ脊柱管狭窄症を認め、手術予定とした。
しかし、手術予定日までの間に下肢の症状は改善し、日常生活に支障がなくなったため
手術を中止。

ところが、2012年12月頃から再び、両下肢のしびれと痛みが発現するようになり、前回よりも程度は強くなった。プロレナールやリリカが処方されたが効果なく、立位・歩行障害も進行し始めた。

再検したMRIでは、脊柱管狭窄の程度は強くなっていた。そのため、再度手術を予定した。

2013年8月の手術までの間、下肢の痛みやしびれは持続し、歩行障害も続いた。
手術は、MD法により正中右側から直径16mmのチューブレトレクターを挿入し、手術顕微鏡下に両側のL5神経根と馬尾神経を除圧した。両側L5神経根の拘扼は高度であった。
手術所用時間は50分、出血量は10mlであった。手術時間が短いのが私の手術の特徴の一つであり、そのような手術法へと改良を進めた。

麻酔から覚めた後の患者さんの言葉は、「痛みもしびれも感じません。嘘のようです。」

骨としての問題である脊柱管狭窄が進んでいても、拘扼されている神経が良好な回復性を残している患者さんでは、神経除圧によって下肢の症状は速やかに解消することがある。この患者さんの症状の解消の仕方はこのことを示している。
通常、神経の障害が進んでいる患者さんでは、術後すぐには立位や歩行はしやすくなるが、下肢のしびれや痛みが軽減するには時間を要するのが普通です。

いつも書くように、手術治療のタイミングは症状の術後回復に大きく関係する。といっても、早すぎる必要はない。そのタイミングを見極める目が脊椎外科医に必要です。

85歳の腰部脊柱管狭窄症の女性患者が回復するまでの歩み

.08 2013 腰部脊柱管狭窄症 comment(0) trackback(0)
15年に渡る腰痛癧があり、10年前に既に腰部脊柱管狭窄症を指摘されていた。3年前から間歇性跛行が出現し、保存治療を受けてきたが改善はなかった。昨年11月頃から左臀部から大腿外側部のジンジンするしびれが発現する。某医院を通院し、注射や内服治療を受けたところ症状は軽くなったが、本年1月頃から今度は逆に右腰から臀部の痛みとしびれが発現するようになった。痛みは今までにない程強くなった。間歇性跛行は10メートル以上の連続歩行は困難になり、仰向けで寝ることはできず、エビのように腰を曲げ、膝を曲げていないと眠れない状態になる。夜間も臀部や大腿部のしびれに悩まされる。

この患者さんの腰椎は、すべり症はないものの、腰椎症性の側彎変形がみられ、MRI画像ではL1/2からL4/5までの脊柱管狭窄を認めた。特にL4/5とL3/4に強く、L4/5の左側には椎間孔狭を伴っていた。

診断はL4/5とL3/4の腰部脊柱管狭窄症と左L4/5の椎間孔狭窄症であった。
手術はMD法によりL4/5では両側のL5神経根と馬尾の除圧と左では椎間孔拡大術を行いL4神経根を除圧した。さらに、L3/4では、両側の馬尾除圧を行った。L4/5とL3/4のそれぞれに18mmの皮膚切開である。
手術時間は2時間30分、出血量は20mlであった。

翌日から歩行を開始したが、患者さんの翌日の言葉は「右お尻から太ももの痛みはあるが、我慢できる程度。手術前は仰向けになれなかったけど今は仰向けになって寝られる。長い時間座っていることもできるようになった。」
術後2日目は、「傷がちょっと痛いくらいで大丈夫。」
術後3日目は、「手術前あんなにひどかったのに、今、何ともないの。暇でしかたないわ。」
看護師の記載は、右臀部痛なし。時々、姿勢変更する際に右股関節から臀部付近にかけてしびれに似た違和感が出現する時があるが、持続はしない。

80歳を超えても進行し続ける腰部脊柱管狭窄症。患者の生活の質を蝕み続けていく。
初期の頃は保存治療でそれなりに、あるいは何とか生活できるが、進行すると保存治療は完全に無効になる。
腰部脊柱管狭窄症が進行したなら、手術治療をおいて生活の質を回復できる治療法はないのである。不自由な生活で失われる時間、そして治療費、どれも多大である。



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いくら年寄りだからと言って痛みや歩けない生活には付きあえない

.05 2012 腰部脊柱管狭窄症 comment(12) trackback(0)
腰部脊柱管狭窄症の80歳代の患者さんが18mmの皮膚切開によるMD手術を無事に終え、退院する。この方は高齢だから、付きあっていくしかないと主治医や周囲から言われ、諦められない気持ちとやむなしという気持ちで接骨院通いをしていた。そんな折、高齢者の腰椎でも手術をしてもらえるという口コミ情報でこの患者さんは私を受診した。

話を聞くと、数メートル歩くと下肢に痛みが出て、歩けなくなる。両足の痛みを伴うしびれとこわばり、冷感に悩まされていると言う。いくら年寄りだからと言われても、つらいものはつらい。このまま歩けなくなり、家族に世話をかけると思うとつらい。自分の身体の不都合と家族に与える負担の両面から悩んでおられた。

画像検査では、多椎間に狭窄性変化はあるが、症状の原因はL4/5の狭窄症と判断できた。狭窄症の程度はかなり進んでいる。この患者さんの余生はどれほどか、推測はできないが、次第に歩けなくなり、戸外で生きている日々のささやかな楽しみさえを持つことが許されなくなると思うと、何とかしてあげなくてはと私の外科医魂が奮い立つ。

このままでは、生きている値がないという患者さんの気持ちに押され、手術に踏み切った。術後、歩行障害は解消し、痛みやしびれも半分以下に減ったと喜ぶ。術後まだ1ヵ月くらいだから、これから半年くらいにはもっと痛みやしびれは弱くなっていくでしょうと私が話すと、笑顔が返ってきた。

私の腰椎手術の患者の3割強は70から90歳代です。高齢者の痛みのない、自立した生活の回復と維持こそが、最小侵襲手術に取り組んできた私の最大の目標と言ってよいでしょう。今までの脊椎外科は高齢者を手術治療の対象から除外せざるを得なかった。どう診断し、どのような手術をしたら、良い成績が得られ、合併症をなくすことができるのか。これらの問題は殆どが未解決のまま現在に至っている。その突破口を開くための戦いが脊椎外科医の戦場にある。



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MD手術を受けられた患者さんの生の声を紹介します

.18 2012 腰部脊柱管狭窄症 comment(2) trackback(0)
私どもの病院で手術を受けられた患者さんから、喜びや感謝の気持ちが込められた手紙が多数寄せられています。年4回発行する本院の機関誌「ふれあい」の患者コーナー(http://www.nouge.net/09topics/fureai.htm)で紹介していますが、多くは紹介できないままになっています。手術治療を受けられた患者さんの生の声が最も説得力あると考え、私のブログでも紹介していきたいと思います。
患者さんの同意を得て、紹介していきますが、名前は伏せさせて頂きます。

患者さんの声(1)
 私は、3年前地元の病院で、腰部脊柱管狭窄症と診断されました。
始めはリハビリ等で痛みも我慢でき、趣味のゴルフも楽しんでいましたが、
昨年の10月頃からお尻から足にかけて痛みが走り、少し歩くと足先がしびれるようになり、休まないと歩くことが出来なくなりました。
人に話しても、歳のせいとか、また手術して良くなった話しは聞こえず、手術を勧められても悩んでいました。
 そんな折、佐藤先生に手術を受けて、良くなり、快適に生活している人の話を聞くことが出来ました。その方は85歳、ちなみに私は74歳です。

 そして、昨年の12月、院長先生の腰椎外来を受けることができました。
今、私は佐藤先生の手術を受けて2ヵ月間、痛みも、しびれも無く、楽しく過ごしています。
また、趣味のゴルフは今、我慢ですが、農作業など少しできることをしながら快適に過ごしています。
手術は私の知らない間に済んでいました。またICU室より病室に帰る時は手術前にあった痛み、しびれがとれ、まるで夢のようでした。そして、二週間で退院することができました。
スタッフの皆さんには大変、お世話になりありがとうございました。また、短い入院期間でしたが快適に過ごさせて頂きありがとうございました。

 この患者さんは左下肢に痛み・しびれが強く、冷感も強い状態でした。間欠性跛行も進んでいました。
術前診断はL4/5とL3/4の脊柱管狭窄症、特にL4/5では高度でした。さらに、左L4/5の椎間孔狭窄と左L3/4の椎間板ヘルニアも認めました。

手術はMD法により、L4/5の両側のL5神経根・硬膜管除圧と左L4神経根除圧を行い、
L3/4ではヘルニア摘出と硬膜管除圧を行いました。皮膚切開はL4/5とL3/4の正中にそれぞれ17mm。手術時間は2時間11分、出血量は30mlでした。

この患者さんは術後、鎮痛剤は不要な程度の痛みで済みました。なかなか手のかかる手術ではありましたが、患者さん自身が満足できる結果となり、術者としてこれに優る喜びはありません。


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