脊椎外科医の戦場

　腰椎変性疾患では、馬尾や神経根の圧迫・絞扼によって腰痛や坐骨神経痛、間欠性跛行などが発生します。これらの症状をよくするために、先ず重要なことは手術によって圧迫・絞扼されている神経組織の除圧を的確に行うことです。

　今回、L4/5の腰部脊柱管狭窄症の40代男性が最初にPELDを受けたが、右下肢の痛みが解消せず、歩行障害も改善しませんでした。その2ヵ月後に今度は内視鏡で神経根除圧術が行われました。術後、数日は良かったそうですが、その後、右下肢の痛と歩行に支障を感じる状態が続きました。

　ブログ相談室を経て、今回、ＭＤ法による再除圧術、正確には三度目の神経根除圧を行いました。L5神経根周囲には強い癒着がありました。手術顕微鏡下に確認できたことは、MRI画像で見る以上にL5神経根の絞扼が残っていたことです。L5神経根の不完全除圧が症状改善の不良な原因であると判明しました。残っている神経根の絞扼を除去して手術を終えました。

　この患者さんは、術後13日目に症状のすべてがほぼ解消して退院されました。遠く他県から手術を受けに来られた患者さんの期待に応えることができ、私もほっとしました。

　この患者さんの例が示すように、手術を受けても神経根の除圧が不完全であるなら、症状の改善は不良になることです。いくら、医師に手術は成功したといわれても、術後症状の改善が不良であるなら、必ず問題が残っていると考えて、次のアクションが必要です。

腰椎手術失敗例（failed back surgery）の患者さんの受診が増えていることは以前にも触れました。最近の例を紹介します。

70代後半の女性患者は、左坐骨神経痛に対してL4/5の腰椎固定術をある病院で受けられた。しかし、術後も症状の改善がないため5年後に他の病院を受診され、ペディクルスクリュー(俗にボルトと呼ばれる)を除去する手術を受けられた。しかし、症状の改善なく、私の外来を受診された。初回手術から６年以上が経過していた。坐骨神経痛の原因は左L5/S1の椎間孔狭窄であった。このような診断の誤りに基づくfailed back surgeryが多いのである。

別の患者さんは70歳代半ばの女性。腰痛と右下肢痛で100m程度しか歩けないと受診された。それまでに3回、腰部脊柱管狭窄症という診断で手術を他院で受けている。手術はL4/5で固定術が行われ、その後L2-L4の固定術が追加され、その後L2とL3のスクリューは除去されている。症状は右L5神経根の症状であり、その原因はL5/S1の椎間孔狭窄症であった。

このような誤診がfailed back surgeryの原因として多いのです。誤診といっても、標準以上の脊椎外科医でも起こり得るものであり、いわゆる医療ミスの範疇の問題とは質的に異なるものなのです。つまり、正確に診断する方法が未だ確立されていないことに起因する問題なのです。

腰痛、下肢痛の原因不明やfailed back surgery(症状改善に失敗した腰椎手術)の原因に椎間孔病変があることをこのブログで繰り返し述べてきた。
最近、椎間孔狭窄と診断され、手術を受けたが下肢の痛みやしびれは改善せず、それどころか、下肢のしびれが術後にむしろ増強したという60代男性患者が受診した。
立位や歩行で右下肢の痛みやしびれが発現し、坐位でこれらの症状が軽減する。手術はL5/S1を中心に正中に10cmくらいの皮膚切開が行われ、椎間関節の外側2/3の削除が行われ、椎間孔の外側部でL5神経根の除圧がなされていた。
　しかし、MRIでは椎間孔の内側部に狭窄があり、手術で症状の原因部位の除圧がなされていなかったために症状の改善が得られなかったのである。
　前回の切開部位に18mmの切開を加え、直径16mm、長さ50mmのチューブレトレクターを設置し、手術顕微鏡下に前回の手術で残された椎間関節を削除し、その直下で圧迫されていたL5神経根を除圧した。神経根周囲には前回の手術によると思われる瘢痕性癒着も認められた。手術時間は1時間30分、出血量は5mlであった。麻酔から覚めた患者は臀部から大腿部の痛みは消失しており、足先にしびれを軽く感じる程度と笑顔を見せた。
　
この患者が残した教訓は、椎間孔狭窄と診断がついても数mmでも除圧が不十分だと患者の症状の改善は得られず、術後瘢痕組織形成により神経根の圧迫が増加し、下肢のしびれが増強することがあるということである。診断力と技術力の二刀流でなければ、勝てない相手が腰椎変性疾患である。このようなfailed back surgeryの患者の受診が増えている。

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二日間の外来診療で、二人のfailed back surgeryの患者がいた。共に脊柱管狭窄症としてL4/5の神経除圧術を受けている。

一人は70代女性で、L4/5の脊柱管狭窄症として除圧術を受けた後も、腰から右下肢の痛みが持続し、入院して1ヵ月の安静と加療を受けたが、よくならないため私の外来を受診した。
症状は右L5神経根の症状であり、MRIでは手術されたL4/5にはL5神経根の圧迫は認めなかった。しかし、L5/S1の左に超外側型ヘルニアを認め、これが左L5神経根症の原因と診断された。再手術を予約された。

もう一人は腰椎症の高度な60 代男性で、他院でL4/5とL3/4の腰部脊柱管狭窄症として2椎間の除圧術を受けた。しかし、術後も右に強い両側大腿から下腿の痛みとしびれが改善せず、立位保持や歩行困難な状態が続いている。主治医からはもう治すべき所はないという説明であったという。
神経所見では、左足関節の背屈力低下と両側L5神経根領域に知覚障害を認めた。痛みは右で強く、筋力低下は左で強い。この場合、患者は痛みのある右側が問題が大きいと受けとめるが、神経障害は筋力の低下している左側で強いことになる。神経障害が進み、痛みはむしろ軽くなているのだ。
MRIでは、L4/5とL3/4の脊柱管は拡大され、神経の圧迫所見はない。しかし、L5/S1の両側の椎間孔狭窄が高度であり、特に左で強い。これはL5神経根障害の強い側と一致する。この患者の真の原因はL5/S1の椎間孔狭窄であり、そのためのL5神経根症である。
L5/S1の両側の椎間孔拡大術が必要と説明した。

この２例は脊柱管狭窄症として除圧術を受けたが、いずれも症状の改善が得られていない。そして担当医はその原因が診断できていない。私が再手術を行う症例の中で最も多いパターンである。このまま行くとfailed back surgeryで終わることになる。

手術をしても症状の改善がない場合には診断か手術のいずれか、あるいは両方に原因があると疑い、原因追及を諦めてはならない。、


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