脊椎外科医の戦場

　腰椎変性疾患の手術治療を予定している、あるいは現在検討している患者さんへアドバイスします。
手術を受ける前、主治医に次のことを確認したらよいと思います。
１）もし、今回の手術で症状が良くならなかった場合、腰椎の他の部位にまだ原因となるものがありますか？　痛みがよくならず長引いた場合、先生は「脳が記憶した痛み」と考えられますか？　
２）手術によって、新たな痛みが残る可能性はありますか？その頻度はどの程度ですか？

　患者さんとしては、手術について医師に色々と確認しておきたいと思われるでしょう。しかし、専門的な診断や治療法の判断は結局、医師にまかせるしかありません。患者としてはそれに同意するしかないのが現実です。医師が手術でよくなると判断して、手術を勧めたのであれば、普通は手術によって症状は良くなるはずです。しかし、そうならない現実が多くあります。その理由は大きく二つあります。
　一つは患者さんの脊髄や神経障害が回復できない段階まで進んでしまった場合です。この場合、いくら良い手術がおこなわれたとしても痛みやしびれは後遺症として残ることになります。　残る一つは、診断や手術に誤りがある場合です。前者の場合には、再手術でよくなることはありません。しかし、後者の場合には、再手術でよくなる可能性があります。医師はその可能性をきちんと追求する義務があります。それを充分に行わずに、「脳が記憶した痛み」と切り捨てる医師は患者さんの良くなる可能性を奪い去ることになります。したがって、良くなるはずと患者さんに手術を勧めた医師は、なぜ良くなると判断したのかの根拠を患者さんに示すべきであり、もし運悪くそうならなかった場合には、なぜ良くならなかったかの理由や判断を示すべきです。それをせずに、一方的に患者さんの脳の問題にするなら、それは責任転嫁といわざるを得ません。

　手術で期待した通りの結果にならなかった場合を想定して、患者さんは医師に次の治療をどう考えているかを確認しておくとよいと思います。腰椎変性疾患では、一度の手術で良くならないことは充分にあり得ますので、手術を受ける側として、それくらいの慎重さが必要です。

　私は手術を行う際には、次の手、場合によってはその次の手を考えておき、それらについて説明しておきます。なぜなら、症状の原因は必ず腰椎にあるとの立場をとるからです。私自身、今まで脳に責任を負わせることはまずありませんでした。これが腰椎変性疾患の手術治療の真実です。悪い結果に諦めないで欲しいと訴えるのは私の経験からのアドバイスです。

　また、手術自体がどの程度の痛みを残す可能性があるかも確認しておいてください。これが術後に患者さんを苦しめることがあるからです。切ってしまってからでは、後にもどせないことを胸に刻んでおいてください。

FROM SHUJI SATO

過去にもこれをテーマにしたことがありますが、相変わらず医師からは手術は成功した、完璧だと言われたが、術前の症状の改善が得られていないとの訴えを持って、ブログ相談室を訪れる方や、私の診察を受けに来られる方が多い。

腰椎変性疾患の手術治療が成功したとは、当然のことながら、患者さんの症状は改善していなければなりません。患者さんの辛い症状を治すために手術を行ったのですから、症状が良くなっていなければ、手術は失敗なのです。

医師が患者さんの症状の原因を診断して、その原因に対して完璧な手術を行ったとしても、症状の改善のない場合には、症状の原因とは無関係な部位に手術を行ったということになります。医師によっては、その結果を失敗と受け入れずに、良くならなかった患者の身体の側に問題があるかのような言い訳をすることがあるようです。

私の経験では、誤診こそが手術失敗の最たる原因です。手術を行うべき部位を適切に診断することが腰椎変性疾患では、極めて重要なことです。さらに、手術方法の選択も同じく重要です。最近、PELDやPLLDに関する問題例が散見されます。最新の低侵襲手術法というキャッチフレーズによって、患者さんが大きな期待を寄せるのは無理のないこととと思います。しかし、不完全な神経根除圧のため、痛みが改善しなかったり、逆に悪化する患者さんが見られます。病気に応じて、適切な手術方法を選択することが必要です。その判断を適切に行えるかどうかが、医師の診断力・判断力なのです。

最近、他院で内視鏡手術を受けたが、症状の改善が不良で、あらたに症状の悪化が起こった患者さんが受診され、ＭＤ法で再手術を行いました。この患者さんの手術失敗の原因は、外側型ヘルニアによる椎間孔狭窄が見逃されていたことと、神経根の除圧が不完全なことでした。誤診と不完全手術が重なった気の毒な事例です。

繰り返しますが、腰椎変性疾患は症状の原因である腰椎の部位を正確に診断し、それに対して適切な手術法で的確な神経根除圧を行わなければ、症状は改善しません。すなわち、手術は成功しないのです。

術前の症状が手術で良くなっていないのにも関わらず、医師から手術は成功、完璧と説明された場合には、その言葉をそのまま受け入れないことです。このことを、わかり易い例えで言うなら、虫歯の治療のため歯科に行き、治療を受けたが痛みが良くならなかったなら、歯科医がいくら治療は完璧といっても、そのまま信じる人はいないでしょう。腰椎変性疾患も同じなのです。

患者さんの症状の改善のみられない手術成功などは、腰椎変性疾患ではないことを忘れずにいて、仕方ないと諦め、泣き寝入りしないことです。
腰椎変性疾患の手術の成功・失敗の判定者は患者さん自信なのですから。、

腰椎変性疾患の手術において、手術結果を左右するのは的確な神経除圧にあります。
神経除圧とは、椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などで起こっている馬尾や神経根の圧迫・拘扼を取り除くことです。
腰椎変性疾患でよく見られる臀部から太もも、すね、足の痛みやしびれは馬尾や神経根が圧迫・拘扼されることによって発生している症状です。
腰椎変性疾患が進むと、馬尾や神経根の圧迫・拘扼が増強するため、消炎鎮痛剤やブロックなどが効果を示さなくなります。
そもそも、鎮痛剤などによる保存治療は症状の軽減を目的にしたものであり、症状の原因に対する根本的な治療にはなりません。
そのため、神経の圧迫・拘扼が進むと、手術による神経除圧以外には、症状の改善を図ることは不可能になります。
このことは、今までも繰り返し、ブログで説明してきました。

手術による神経除圧が的確であれば、下肢の痛みやしびれは術後に順調な改善を示します。
もし、神経除圧が不完全であるなら、術後も下肢の症状は改善に向かうことはありません。

神経除圧を最も少ない体への侵襲で行う手術が最小侵襲手術です。手術顕微鏡を用いた最小侵襲手術は、熟練すると同じ部位で何度でも繰り返し、神経除圧を行うことができます。

先日、4回目のヘルニア再発手術の患者の記事を書きましたが、この患者は今回もMD法で再発ヘルニアの摘出を行って、神経を除圧しました。術後、症状の良好な改善を得て退院されました。

このように、腰椎変性疾患の手術では、殆どの場合、的確な神経除圧が症状の改善に直結します。腰椎固定術を行う場合にも、神経除圧が神経症状を改善し、さらに新たな根症状の発生を防止します。

　椎間板ヘルニアであれ、脊柱管狭窄症であれ、手術の目的は神経根や馬尾の除圧にあります。
これを神経除圧と呼びます。神経除圧とは神経根や馬尾の圧迫状態や拘扼状態を取り除くことですので、特に神経根への直接的な手術操作が必要になります。

　この神経根の手術操作の過程で、神経根に傷害性の影響が加わると、術後下肢の痛みやしびれが増強します。障害といっても一時的な影響のこともありますし、神経機能障害として残ることもあります。この手術操作で神経根に障害を与えないことが外科医の熟練した技術といえます。

　術後すぐに生じる症状悪化は手術操作自体によるものです。いくら注意して手術をしても術後に神経症状の悪化が起こりえることが手術治療の欠点といえますが、熟練した外科医ではこのような症状悪化は希なことです。殆どないと言ってよいでしょう。

　しかし、不幸にして術後症状が悪化した場合には、次のように対応することが必要です。ヘルニアや狭窄症による神経根の圧迫・拘扼が手術によって除去されている場合には、術後悪化した症状は次第に改善に向かいます。その改善程度は神経障害の程度に依存して異なります。術後2～4週間で症状が改善に向かい、術前の症状が改善しているのなら、そのまま経過を見て心配ないと思います。

　術後悪化した症状の改善が不良で、かつ術前の症状改善も得られていない場合には再手術が必要なことがあります。この場合、神経根の除圧が不完全になっていることが多いので、術後2～4週間で再手術が必要かを判断することが必要です。不完全な神経根除圧に終わった手術では、的確な再除圧で神経症状の改善が期待できるからです。

　また、術後すぐに症状は改善したが、術後3日頃から発現する痛みやしびれは、手術による炎症性の症状であることが多いので、これは時間と共に改善に向かいます。

　このように、術後症状が悪化する場合にはいくつかの可能性がありますので、その原因を見極めて対処することが必要です。

　ただし、再手術は敬遠されることが多い上に、手術は困難になることが多いので、再手術を多く手がけている熟練した外科医を選ばれることが必要でしょう。