脊椎外科医の戦場

私が腰椎手術を成功と判断する基準は、術後すぐに下肢の神経症状の改善が得られ、手術による新たな症状の発現が見られないことです。

今日手術の50代女性は、過去にL5/S1とL4/5の手術を受けたことがあります。今回は、L4/5にすべり症と脊柱管狭窄を認め、さらにL3/4にも脊柱管狭窄症が進んでいました。

術前は、左下肢の坐骨神経痛と足の背屈障害があり、間欠性跛行があり、10mの歩行も困難な状態でした。座っていても両下肢にしびれを感じる状態でした。

保存治療では、もはや症状の改善は期待できなく、さらに悪化することを説明し、手術に踏み切りました。

手術は、L4/5の両側で40mmの皮膚切開を行い、筋肉と筋肉の間から骨にいたり（筋間アプローチ),チューブレトレクターとO-armとナビゲーションを用いて、ペディクルスクリュー（俗にボルト）を挿入し、左の椎間孔を解放して、TLIFと呼ばれる椎体間固定を行いました。引き続き、L4/5とL3/4の正中にそれぞれ18mmの皮膚切開を加え、MD法による右片側アプローチにより、L4/5では両側のＬ5神経根と馬尾を除圧し、L3/4では、両側の馬尾除圧を行いました。L4/5では、過去の手術によりＬ5神経根や硬膜には瘢痕組織による強い癒着を認めました。神経除圧には苦労しましたが、無事終わりました。　手術時間は約4時間、出血量は150mlでした。

麻酔から直ぐに醒めた患者さんは、腰の手術部位の痛みは軽く、動きの悪かった左足の動きは私もびっくりするほどに改善していました。坐骨神経痛も感じないとのことでした。このような大きな手術直後にも関わらず、笑みを浮かべて話してくれたのには私も感動しました。これこそが手術成功です。手術による辛い痛みを与えず、術前のつらい痛みを速やかに取り除くことができてこそ、手術は成功と私は判定します。明日から、歩行開始できるでしょう。

すべり症では、これに合併する脊柱管狭窄症による馬尾や神経根の圧迫で、下肢の痛みやしびれ、麻痺が発現しています。そのため、神経除圧を適切に行うことで、術後神経症状は速やかに改善へ向かいます。

すべり症では固定術が成功しても、神経除圧が不十分であるなら、術後患者の下肢の症状は改善しなかったり、悪化したりがあります。

腰部脊柱管狭窄症でも、変性すべり症に伴う脊柱管狭窄でも、症状を改善するのは的確な神経除圧にあることを知っておいてください。これが重要なポイントです。

70代後半の女性が遠く県外から私の脊椎専門外来を受診されました。
症状は、5年以上の経過をもつ腰痛と左下肢の痛みと間欠性跛行であり、3～5mの歩行が限界です。排尿障害もあります。腰を伸ばした姿勢を維持できない、座位や右下に寝ると痛みは軽減し、移動には車椅子が必要な状態でした。

神経症状として、左に強い両側の足関節の背屈力の低下と左下肢に強い痛みとしびれを認めました。

腰椎レントゲン撮影前後像
　
腰椎レントゲン撮影側面像

所見：腰椎症性変化が高度であり、椎間板は潰れ、側彎変形も認める。L3/4には変性すべり症もあります。

腰椎MRI矢状断像


腰椎MRI冠状断像

所見：L3/4のすべり症のところで、高度の脊柱管狭窄を認め、その他、多椎間で狭窄性変化と椎間板ヘルニアを認めます。
さらに、L4/5では左に強い両側の椎間孔狭窄を認め、その他の椎間にも側彎変形による椎間孔狭窄があります。

この患者さんの症状の原因は、（１）L4/5の脊柱管狭窄と（２）L4/5の左の椎間孔狭窄、（３）L3/4の変性すべり症と脊柱管狭窄であり、これらによる馬尾症候と左L5とＬ4神経根症と診断しました。その他の部位にもそれなりの狭窄病変と椎間板ヘルニアがありますが、神経症状には関係していないと判断しました。L3/4にすべり症がありますが、不安定性は軽いことと年齢を考えて、まずは神経除圧術のみを行うことにいたしました。

手術所見

図の右ではL4/5の手術所見のみが書かれています。左の骨の図は、左側から両側の神経除圧を行ったことを表しています（片側からの両側除圧です）。

手術はＬ4/5の正中に18mmの皮膚切開を加え、左からチューブレトレクターを骨まで挿入し、手術顕微鏡下に骨を削り、厚くなった黄色靭帯を切除し、両側のL5神経根と左の椎間孔拡大術を行い、左Ｌ4神経根を除圧しました。いずれの神経根も脊柱管内や椎間孔内で強く絞扼されていました。
さらに、すべり症のあるL3/4では、正中に同じく18mmの切開を加えて、左からチューブレトレクターを骨まで挿入して、両側で厚くなった黄色靭帯を切除し、強く絞扼された硬膜管（馬尾）の除圧をおこないました。

手術時間は2時間20分、出血量は15mlです。

術後経過は順調で、腰痛と左下肢の痛みは消失し、歩行訓練を開始しています。長い経過で、術前に神経症状が進んでいたので、症状改善には時間を要すると思いますが、術前に患者さんが一番望んでおられた痛みのない、歩行のできる体に戻る可能性が高くなってきました。リハビリにも元気が湧くことと思います。なによりも笑顔が患者さんの心の中の明るさを良く表していると思います。

術後の画像は、一般の方々が見てもわからないと思いますので、割愛しました。

この患者さんが私ども外科医に教えてくれることは、どんなに骨が変形していても、狭窄症やヘルニアが多発していても、
患者さんを長く苦しめている神経を圧迫・絞扼している部位が特定でき、そこにおける神経除圧が的確になされるなら、腰痛や神経症状は改善が期待できるということです。

私は、このような高齢者の腰椎疾患を治して、痛みのない生活の質の改善を図ることが、高齢化社会を迎える我が国の脊椎外科医にとって重要な使命になるであろう考えています。、

ネバーギブアップ、諦めてはだめです。良くなる可能性がある限りは。

腰椎変性すべり症で固定術を受けられ、手術が成功し、人生の新たな出発をなされた
患者さんからのコメントを紹介いたします。
ヘルニアや狭窄症、辷り症などの腰椎変性疾患は進行するとあらゆる保存治療が無効になり、神経障害が進むようになります。信頼できる脊椎外科医を選び、良いタイミングに手術を受けられることを私も勧めます。

コメント
2012/7月初旬に腰椎変性すべり症の手術(L4/5のTRIF固定術)を受け、
2012/8/17・8/18・9/5にこちらでお世話になりました幸(62歳)です。
その節は、術後間もない時期の不安を取り除いて下さいまして有難うございました。
お陰様で、術後９ヶ月近く経った現在、まだ多少の違和感や
姿勢を変える時痛かったり・・の症状はたまにあるものの、すべり症独特の鈍痛は全くなく、
かなりの距離も歩けるようになり一年前の苦痛が嘘のように暮らしています。

経験者でなければ分からない腰痛に、いわば命をかけて真摯に取り組まれていらっしゃる
佐藤先生のブログが気になり、時々拝見しておりますが、固定術経験者としての意見が、
日々悩んでいらっしゃる方々のお役に立てれば・・との思いで私の経験談を投稿させて頂きます。

初めて腰に異変があったのは2010年9月です。
起床時に腰全体に電流が走ったような痺れがあったのが始まりでした。
それから手術して頂いた病院に辿りつくまで、2件の病院と１件の整体を経るわけですが、
手術まで約２年を要しています。その間の各病院への通院・検査にかかる時間やその費用たるや、
馬鹿になりませんでした。

それでも私の場合、運良く信頼できる先生に巡り合うことが出来ましたが、
まず信頼できる先生探しの作業が非常に大変なことであると思います。
特にネットで情報を収集することの難しい年配者にとっては
至難の業になるものと思います。

私の場合、すべりの程度は1センチでしたが、
幸いまだ下肢痛や下肢の痺れはありませんでした。
腰全体の重い感じの痛みと、20分程度の歩行で腰中心部に
不安定な痛みがありました。

先生は最初の2ヶ月間、血流を良くする薬を処方されましたが、
効き目がないことや、私の日常生活を話すと
「手術しましょう。1ヶ月後には職場復帰も可能だし、
1年後にはゴルフでも何でも今まで通りの生活が出来ます。それには少しでも早い方が良い。
何故なら本当に自分が手術したいと思った時にあなたが手術出来ない体になっているかも知れない。
若い人ほど早く元の体に戻しこれから先の人生を楽しむべきだ」とおっしゃいました。

そして手術に至るわけですが、入院して同じ部屋の方々の話を聞き、
先生のおっしゃったことに納得しました。

Aさん
3年前に手術しようと思ったら癌を患い、その後も様々な病気をして、
やっとすべり症の手術ができるようになった今、足先まで痺れるようになってしまい、
ここまで悪化すると完治するのは難しいらしい。

Bさん
何件もの病院を回っているうちに骨粗鬆症が進み、
更に足先まで痺れるようになってしまった。
もっと早いうちに手術できたらどんなに良かったか。

腰痛に悩み、しかし手術を躊躇されていらっしゃる方々に、
私も声を大にして申し上げます。

まず信頼できる先生選びが大切ですが、
そのような先生を探すことができ手術を勧められたら、
是非悪化しないうち手術に踏み切ってください。

固定術は、確かに術後数ヶ月のケアは大変ですが、
それから先の生活は間違いなく明るいものになる筈です。




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場所：　TPK ガーデンシディ札幌　　NPO法人日本医師事務作業補助研究会ＨＰ

先月から何かと忙しく、しばらくブログをご無沙汰しておりました。手術の合間をぬって、学会に行ったり、
会合にでたり、雑誌原稿を書いたり、講演したりの忙しさで、やや疲れ気味ではあります。しかし、手術は既に11月頃まで予約びっちりの状態で、長く手術を待つ患者さんには大変済まないと思います。
私の外来へはますます腰の悪い高齢者が増えています。手術治療など適応外とされた高齢者が一縷の望みをもって受診してくるのです。先月末に80代の女性でL4/5の腰椎辷症（2度）と高度の脊柱管狭窄による間欠性跛行に対してMD法による神経除圧を行いました。L3/4にも脊柱管狭窄が進んでいましたので、両方とも併せて手術しました。術後経過はすこぶる良好で、歩行は改善し、しびれは膝上まであったのが、1週間たらずで足のところまで下がり、大変喜んでおられます。高齢者の腰椎辷症では、辷りがあっても、動きが殆どないため、狭窄症の手術に準じて、神経除圧のみで良好な結果が得られます。高齢者だから結果が悪いと言うことはありません。若い人でも神経障害が進んでいる方では、神経障害によるしびれや筋力低下が改善するには時間を要します。中にはそれらが後遺症状として残る人もおります。
大事なことは神経障害が進む前に手術を行い、神経を圧迫している原因を取り除くことです。狭窄症型の腰椎は次第に悪化していきますので、先を見極めた対応が必要なのです。

30年前から腰痛あり。左下肢後面から足首周囲にしびれがあり、踊りを習っていたができなくなった。腰を治してまた踊りをしたいとある大学病院を受診した。
　その病院では、L4/5の変性すべり症の診断を受け、高齢であること、糖尿病があることから、しびれはすっきり治らないし、高齢だから、手術は無理と話され、悩んでいた。
　私の手術を受けた方からの紹介で私の外来を受診された。
検査の結果、L4/5の変性すべり症(2度)と脊柱管狭窄を認めた。

術前レントゲン撮影　前後像


術前MRI



血糖は108　mg/dl、ヘモグロビンA1Cは6.2%であり、糖尿病のコントロールは良かった。

　患者さんは生活の質を良く保ちたいという希望が強く、手術を行うことを決定した。
手術は、最小侵襲除圧と固定術を行った。具体的には、L4/5のペディクルスクリュー固定と椎体間固定（mini-TLIF）、両側L5神経根と硬膜管の除圧を行った。手術時間は2時間20分、出血量は55mlであった。

術後レントゲン撮影　前後像


術後レントゲン撮影　側面像


術後MRI


　術後翌日には離床を開始し、リハビリを行い、術後20日目に無事、自宅へ退院された。術前の下肢の症状は消失しており、腰には長く立っていると違和感を覚えるが、腰痛は消失していた。歩行も障害なく、術後半年過ぎたら、好きな踊りを始めてよいと説明した。
　患者さんは高齢と糖尿病で手術は無理といわれたにも関わらず、手術を受けられたことを大変喜んでおられた。

　大学病院で言われたように、高齢者のすべり症の手術はリスクが高い。しかし、それは過去のこと、というのが私の意見である。高齢者でも、症状の改善は良好なことが多く、最小侵襲なら固定術は可能である。。
手術治療の何よりの効果は、自分の足で歩け、好きな趣味を楽しめることである。
　


　NPO法人日本医師事務作業補助研究会の発展は全国の医師事務作業補助者の社会的認知度を高め、医療職として確固たる定位置を獲得していくことに大いに役立つでしょう。
そのためにも、全国の医師事務作業補助者の本研究会への入会とご協力を事務局からお願い致します。詳細および入会手続きはhttp://ishijimu.umin.jp/まで。

NPO法人日本医師事務作業補助研究会は、医師事務作業補助者に継続的な教育と研修の機会を提供し、生涯に渡ってキャリアアップを図ることを支援するために設立されました。この度、医学通信社から「医師事務作業補助マネジッメントBOOK」が発刊されましたが、これからも学術、実務など多方面から医師事務作業補助者をサポートして参ります。

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