脊椎外科医の戦場

　私への相談に多いものの一つとして、腰部脊柱管狭窄症と診断され、主治医は俗にボルトと呼ばれるペディクル・スクリュー固定が必要と言ったが、どうなのかというものがある。
　腰部脊柱管狭窄症とは大きく分けると、生まれつき脊柱管が狭い先天的要因の関与するものと加齢変化に伴う腰椎症によるものがある。前者は発育性の腰部脊柱管狭窄症と呼ばれている。
　いずれのタイプでも、加齢に伴い脊柱管が狭くなり、その中で神経が圧迫されて腰痛や下肢の痛み、しびれ、間欠性跛行が生じることに変わりない。
　手術治療はいずれのタイプも神経除圧と言って、脊柱管の後方から、神経の圧迫を除去するものだ。その時に神経の圧迫を除去することと併せて何故、ボルト固定が必要とされるのか。
　私はいずれのタイプの狭窄症にもボルト固定は原則行わないし、不要と考えている。その理由は、神経除圧のための必要最小限の骨の除去と骨の安定性を損なわない骨の削り方を行う限り、固定は不要です。勿論、神経除圧のみで患者の症状は良くなるのです。
　それなら、何故にボルト固定が必要なのか。その理由をあげると、

神経の圧迫を取り除くための骨の削りが不十分だと、術後症状は改善しない。一方、骨を削り過ぎすると、神経の圧迫は除去され、症状は改善するものの、手術によって弱くなった骨に、後日、すべり症が発現し、症状が再発することがある。

ボルト固定の効果は、一つ目は、神経の除圧が不十分でも、ボルト固定で腰椎の動きを止めることによって、痛みは消失する。二つ目は、骨の削り過ぎで、将来発生する可能性のある腰椎すべり症をボルト固定で防止する。

多くは、この二つの理由で狭窄症の手術でボルト固定が行われています。さらに、もう一つの理由は、狭窄症は１箇所以上に連続して発現することが多いため、複数の腰椎をボルト固定することで安定した状態をより長く維持したいという外科医の思いもあるのです。

しかし、固定術で固定された骨は安定的に良い状態を維持するが、固定された骨と固定されていない骨のつなぎ目で新たに狭窄症やヘルニアの起こることが稀ではない。
　
従って、私は狭窄症の手術においては、過不足無い骨の削りで、神経の圧迫をきちっと除去し、削り過ぎにより骨を弱めないことが肝要と考えている。しかし、それでも、術後に腰椎のすべり症が発生することは皆無ではない。その時には、改めてボルト固定術を追加・施行することが望ましい。