脊椎外科医の戦場

70代後半の女性が遠く県外から私の脊椎専門外来を受診されました。
症状は、5年以上の経過をもつ腰痛と左下肢の痛みと間欠性跛行であり、3～5mの歩行が限界です。排尿障害もあります。腰を伸ばした姿勢を維持できない、座位や右下に寝ると痛みは軽減し、移動には車椅子が必要な状態でした。

神経症状として、左に強い両側の足関節の背屈力の低下と左下肢に強い痛みとしびれを認めました。

腰椎レントゲン撮影前後像
　
腰椎レントゲン撮影側面像

所見：腰椎症性変化が高度であり、椎間板は潰れ、側彎変形も認める。L3/4には変性すべり症もあります。

腰椎MRI矢状断像


腰椎MRI冠状断像

所見：L3/4のすべり症のところで、高度の脊柱管狭窄を認め、その他、多椎間で狭窄性変化と椎間板ヘルニアを認めます。
さらに、L4/5では左に強い両側の椎間孔狭窄を認め、その他の椎間にも側彎変形による椎間孔狭窄があります。

この患者さんの症状の原因は、（１）L4/5の脊柱管狭窄と（２）L4/5の左の椎間孔狭窄、（３）L3/4の変性すべり症と脊柱管狭窄であり、これらによる馬尾症候と左L5とＬ4神経根症と診断しました。その他の部位にもそれなりの狭窄病変と椎間板ヘルニアがありますが、神経症状には関係していないと判断しました。L3/4にすべり症がありますが、不安定性は軽いことと年齢を考えて、まずは神経除圧術のみを行うことにいたしました。

手術所見

図の右ではL4/5の手術所見のみが書かれています。左の骨の図は、左側から両側の神経除圧を行ったことを表しています（片側からの両側除圧です）。

手術はＬ4/5の正中に18mmの皮膚切開を加え、左からチューブレトレクターを骨まで挿入し、手術顕微鏡下に骨を削り、厚くなった黄色靭帯を切除し、両側のL5神経根と左の椎間孔拡大術を行い、左Ｌ4神経根を除圧しました。いずれの神経根も脊柱管内や椎間孔内で強く絞扼されていました。
さらに、すべり症のあるL3/4では、正中に同じく18mmの切開を加えて、左からチューブレトレクターを骨まで挿入して、両側で厚くなった黄色靭帯を切除し、強く絞扼された硬膜管（馬尾）の除圧をおこないました。

手術時間は2時間20分、出血量は15mlです。

術後経過は順調で、腰痛と左下肢の痛みは消失し、歩行訓練を開始しています。長い経過で、術前に神経症状が進んでいたので、症状改善には時間を要すると思いますが、術前に患者さんが一番望んでおられた痛みのない、歩行のできる体に戻る可能性が高くなってきました。リハビリにも元気が湧くことと思います。なによりも笑顔が患者さんの心の中の明るさを良く表していると思います。

術後の画像は、一般の方々が見てもわからないと思いますので、割愛しました。

この患者さんが私ども外科医に教えてくれることは、どんなに骨が変形していても、狭窄症やヘルニアが多発していても、
患者さんを長く苦しめている神経を圧迫・絞扼している部位が特定でき、そこにおける神経除圧が的確になされるなら、腰痛や神経症状は改善が期待できるということです。

私は、このような高齢者の腰椎疾患を治して、痛みのない生活の質の改善を図ることが、高齢化社会を迎える我が国の脊椎外科医にとって重要な使命になるであろう考えています。、

ネバーギブアップ、諦めてはだめです。良くなる可能性がある限りは。