脊椎外科医の戦場

患者は70歳女性。3年前から、腰痛と左大腿外側部に痛みがあり、左下腿にしびれもある。2年前に腰部脊柱管狭窄症として手術を受けたが、症状の改善が得られず、2ヵ月後に再手術を受けられた。
下肢の痛みとしびれは再手術後に少し良くなったが、腰痛は徐々に強くなってきたため、私を受診された。

問診では、腰痛と左下肢の痛み・しびれが持続しており、立位保持と歩行が困難である。
神経学的所見では、下肢筋力の低下はないが、左L5神経根領域に知覚障害を認めた。

腰椎XPでは、強い側彎変形を認める。すべり症は認めない。
腰椎MRIでは、L4/5で除圧術が行われており、除圧状態は良好である。さらに、L5/SとL4/5の左側に側彎症による椎間孔狭窄を認め、L5/Sの椎間孔狭窄が症状の原因を判断された。

手術は、最小侵襲法でL5/S1とL4/5の左側で椎間孔解放を行い、L5神経根とL4神経根を除圧した。その除圧部から椎体間固定TLIFをL5/S1とL4/5で行い、さらにL4-S1の両側でペディクルスクリュー固定を行った。
手術時間は3時間50分、出血量は60mlであった。

手術が終わり、リカバリー室に戻った時の患者の声は「傷かな？ちょっと病めるかな？わからんな。」創部の痛みは殆ど感じていない。

翌日から離床開始し、リハビリも開始した。数日後からの痛みには、鎮痛剤の頓服で対応した。
リハビリを行い、術後約1ヵ月で退院の運びとなる。
術前の痛みは軽減し、立位・歩行は安定し、院内連続歩行、屋外歩行にも問題なし。

　この患者は、腰椎症性の側彎変形を伴うL4/5の脊柱管狭窄とL5/SとL4/5の椎間孔狭窄が症状に関係していた。脊柱管狭窄は他院の手術により改善したものの、椎間孔狭窄が残ったため、患者の症状の十分な改善は得られなかった。今回、3度目の手術となったが、側彎が原因の椎間孔狭窄があり、
2椎間で椎間孔拡大術が必要であったため、2椎間でmini-TLIFとペディクルスクリュー固定術を行った。その結果、患者の症状の原因は根本から解消され、痛みの軽減と歩行の正常化が得られた。症状の真の原因を見極め、適切な手術法を選択し、実施することが手術治療成功に欠かせない。


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